眼科入院記錄示例

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1、眼科入院記錄示例入院記錄姓名：伍xX籍貫：黑龍江省齊齊哈爾市性別：男家庭住址：xXX院29號(hào)家屬樓2門201號(hào)年齡：55歲入院日期：2003-05-12，10：30婚否：已婚記錄日期：2003-05-12，14：30民族：漢族病情陳述者：本人職業(yè)：北京xx院皮膚科醫(yī)生可靠程度：可靠主訴：左眼漸進(jìn)性視物不淸半年。現(xiàn)病史：患者于半年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因經(jīng)常發(fā)現(xiàn)左眼看遠(yuǎn)時(shí)視物不淸，開(kāi)始時(shí)休息后可暫時(shí)緩解，無(wú)明顯虹視、霧視、眼痛、頭痛等伴隨癥狀。曾經(jīng)在我院眼科系統(tǒng)檢查，診斷為“左眼白內(nèi)障”，未經(jīng)任何藥物治療；之后自覺(jué)左眼視物模糊逐漸加重，且明顯影響日常工作。為進(jìn)一步治療來(lái)診。我院眼科門診以“

2、左眼白內(nèi)障”收入院手術(shù)治療。發(fā)病以來(lái)，精神好，飲食、睡眠和大小便均正常。既往史：患“髙血壓病”4年，最髙時(shí)血壓為150/96mmHg，曾間斷服用“復(fù)方降壓片”治療，目前血壓基本正常。否認(rèn)其他全身性疾病。否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)和藥物過(guò)敏史。曾行免疫預(yù)防接種。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)明確疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接觸史；吸煙每日1包。有時(shí)少量飲酒。29歲結(jié)婚，生育一女。家族史：愛(ài)人及女兒均健康。否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢査體溫36.6℃脈搏80/min呼吸20/min血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志淸楚，語(yǔ)

3、言流利，查體合作。皮膚、鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱無(wú)畸形，五官端正，鼻唇溝對(duì)稱，外耳道無(wú)膿性分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸淺靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形。呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診淸音，呼吸音淸晰，雙肺未聞及干、濕啰音及哮鳴音。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間，心前區(qū)未觸及細(xì)震顫，心臟濁音界不擴(kuò)大，心率80/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門及外生殖器未査。脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)

4、紅腫，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，無(wú)杵狀指（恥）；雙側(cè)膝腱反射正常，未引出病理反射。?？茩z査：視力：右眼0.5，-1.25DS聯(lián)合-2.75DCX90°=1.2；左眼0.1，矯正視力不提髙，光定位和色覺(jué)正常，眼壓：右眼16.5mmHg，左眼19.6mmHg。雙眼未見(jiàn)明顯異常，淚小點(diǎn)位置和大小正常，淚囊區(qū)無(wú)紅腫，捫壓淚囊區(qū)未見(jiàn)異常分泌物反流，淚道沖洗通暢。瞼、球結(jié)膜無(wú)明顯出血。角膜清；周邊前房深度>1/2CK，中軸部深度約3.5CK；KP（-），房閃?201?（-），虹膜紋理清，瞳孔圓形，直徑約2.5mm，直接和間接對(duì)光反射存在，左眼晶狀體皮質(zhì)均勻一致性灰白色混濁，后節(jié)窺不見(jiàn)。右眼晶狀體周

5、邊部皮質(zhì)輕度楔形混濁；玻璃體未見(jiàn)明顯混濁；眼底：視乳頭邊界清，色正常，C/D<0.3。視網(wǎng)膜血管比例和走行基本正常。后極部視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯出血、滲出和水腫，黃斑中心凹反光存在。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)、生化全套、乙型肝炎八項(xiàng)、凝血三項(xiàng)、視覺(jué)誘發(fā)電位、X線胸片、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。初步診斷1.雙眼白內(nèi)障（右眼初發(fā)期，左眼成熟期）2.右眼屈光不正3.高血壓病?201?