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1、急性腎損傷ACUTEKIDNEYINJURY前言AKI是一個重要的臨床問題，尤其是重癥患者，是關(guān)鍵的、獨立的、死亡危險因素。AKI是一個復(fù)雜的臨床問題，由于長期以來沒有可接受的定義。文獻上報告的發(fā)病率從1%到31%；死亡率從28%到82%。AKI的定義有30多個，既包括松散的如SCr較基礎(chǔ)值升高25%，到更嚴厲的如需要接受替代治療。使用的定義患病率越高，則與之相關(guān)的死亡率越低，患病率越低，則死亡率越高。目錄AKI的定義AKI的病因及發(fā)病機制AKI的臨床表現(xiàn)AKI的輔助檢查AKI的治療要點AKI的護理評估
2、AKI的護理措施一、AKI的定義AKI是影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的疾病狀態(tài)之一，特征為腎功能的急性減退，涵蓋急性腎衰竭。AKI是臨床綜合征，由多種不同病因引起，包括急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球和血管性腎臟病、腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎后性梗阻性疾病。AKI綜合征涵蓋了直接導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)損傷以及急性腎功能損傷的疾病。符合下屬任何一條者，可認為存在AKI48小時內(nèi)，SCr升高≥0.3mg/dl(≥26.5lmol/l)或SCr較基礎(chǔ)之升高≥1.5倍，基礎(chǔ)值是此前7天內(nèi)的數(shù)值或推測的數(shù)值，或尿量<0.5ml/
3、kg/h,持續(xù)6個小時。2012年美國K/DOQI專家組提出對AKI的分期方法，將AKI分為3期1級：SCr升高達基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍，或升高≥0.3mg/dl(≥26.5umol/l)；尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時。2級：SCr升高達基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；尿量<0.5ml/kg/h,連續(xù)≥12小時。3級：SCr升高達基礎(chǔ)值的3倍以上，或升高≥4.0mg/dl(≥353.6umol/l)，或開始腎臟替代治療，或年齡<18歲，GFR下降達<35ml(min.1.73m2)；持續(xù)24
4、小時尿量<0.3ml/kg/h,或無尿≥12小時。二、AKI的病因及發(fā)病機制AKI是多種病因引起的急性腎臟損傷性病變，根據(jù)病因作用于腎臟部位的不同進行分類，可分為腎前性、腎性及腎后性三類。腎前性：血容量不足和心臟泵功能明顯降低導(dǎo)致的腎臟灌注不足有關(guān)。血容量不足常見于：1.消化道失液：如嘔吐、腹瀉等；2.各種原因引起的大出血；3.皮膚大量失液：見于中暑及大量出汗；4、過度利尿等。心排血量嚴重不足常見于：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心臟壓塞、腎動脈栓塞或血栓形成、大面積肺栓塞、嚴重心律失常。AKI的病因及
5、發(fā)病機制腎性：直接損害腎實質(zhì)發(fā)生的急性病變，如急性腎小管損傷或壞死、急性腎小球及腎小血管疾病、急性腎間質(zhì)性疾病、腎血管疾病。腎后性：尿量梗阻或排尿功能障礙所致的AKI。常見原因：1.輸尿管結(jié)石；2.尿道梗阻；3.膀胱頸梗阻；4.前列腺增生肥大或癌；5.膀胱腫瘤；6.盆腔腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。三、AKI的臨床表現(xiàn)1.尿量改變：尿量驟減或逐漸減少，由于致病原因不同，病情輕重不一，少尿持續(xù)時間不一致。AKI1期至2期少尿時間短，如果致病因素解除，很快進入多尿期或尿量
6、恢復(fù)正常。AKI3期少尿期一般為1-2周，但少數(shù)患者少尿可持續(xù)1-3個月以上。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）水過多：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等。AKI的臨床表現(xiàn)（2）高鉀血癥：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷；②消化道癥狀：惡心、嘔吐；③心血管系統(tǒng)：室性心動過速、心室撲動和心室纖顫。（3）代謝性酸中毒（4）低鈣血癥、高磷血癥：①消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等；②心律失常：心動過速、QT間期延長；③精神癥狀：
7、可有精神亢奮、胡言亂語等。（5）低鈉血癥和低氯血癥：低鈉血癥臨床上表現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、嗜睡、嚴重者出現(xiàn)低滲昏迷等；低氯血癥可出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。AKI的臨床表現(xiàn)（6）高鎂血癥：嚴重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，應(yīng)予警惕。心電圖改變表現(xiàn)為P-R間期延長和QRS波增寬。當高鉀血癥糾正后，心電圖仍出現(xiàn)P-R間期延長及（或）QRS波增寬時應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）高血壓；（2）急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期常見死因；（3）心律失常。4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲顯著減
8、退、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情危重，應(yīng)及早實施RRT。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn):貧血，嚴重者可發(fā)生DIC，表現(xiàn)為出血傾向、血小板減少、消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解等征象。四、輔助檢查1.血液檢查：2.尿常規(guī)：尿液外觀多渾濁，尿色深。尿蛋白多為+-++，以中、小分子蛋白質(zhì)為主；尿沉渣鏡檢可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細胞、上皮細胞管型、顆粒管型、紅細胞、白細胞和晶
