病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)

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病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)1.分型概念病例分型概念起源于美國(guó)DRGs（疾病診斷相關(guān)分類），霍普金斯大學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究出計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（CSI），彌補(bǔ)了DRGS未考慮病情嚴(yán)重程度的不足，建立了按診斷分類、按病情分級(jí)的病例組合分類模式。病例分型的總體思路應(yīng)是：以顧客入院時(shí)診斷為標(biāo)準(zhǔn)分類、病情的輕重程度為標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)進(jìn)行綜合分型。深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)病例分型標(biāo)準(zhǔn)具體規(guī)定為：A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院顧客。B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C型：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D型：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。2.分類方法為了簡(jiǎn)化臨床病例分型的復(fù)雜程度，可先采用疾病分類方法初步進(jìn)行AB型和CD型分類。根據(jù)衛(wèi)生部2002年頒布《住院病歷首頁》規(guī)范，可采用首頁分類法。從首頁中提取10項(xiàng)指標(biāo)作為初步分型標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡：新生兒、>70歲（伴有基礎(chǔ)疾?。┚鶠镃D型病例；⑵

1入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例；⑶入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危、急的均為CD型病例；⑷出院診斷：同入院診斷；入出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；⑸入院后確診日期：確診時(shí)間>7天者為CD型病例；⑹病理診斷：惡性腫瘤改變?yōu)镃D型病例（化療、放療、隨診、對(duì)癥治療除外）；⑺搶救：凡經(jīng)搶救者為CD型病例；⑻手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為CD型病例；⑼會(huì)診情況：院際會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例；⑽護(hù)理等級(jí)：I級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。根據(jù)首頁分類法，以一項(xiàng)定型的方式作出初步鑒定。凡具備以上10項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件者，均可分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。3.分型方法⑴首先根據(jù)首頁分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型；⑵CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，入院時(shí)的生命體征是否穩(wěn)定，住院處置措施，是否搶救或監(jiān)護(hù)而進(jìn)一步分型；⑶判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致，因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型；

2⑷不同等級(jí)的醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。⑸病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在顧客出院時(shí)完成，在首頁上做出標(biāo)記。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。⑹各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，建議以各型病例的三年平均值為宜，并公布全院各科室，將超標(biāo)率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項(xiàng)內(nèi)容。⑺病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表，內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。⑻有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案管理系統(tǒng)中安裝病例分型質(zhì)量管理程序，對(duì)病例分型及費(fèi)用實(shí)施實(shí)時(shí)控制。4.?？品中蜆?biāo)準(zhǔn)為了便于對(duì)臨床上某些?？艫B型和CD型病例進(jìn)一步分型，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)提出以下專科分型標(biāo)準(zhǔn)，供臨床分型參考。⑴外科A型：診斷明確的擇期一、二級(jí)手術(shù)病例；無明顯活動(dòng)性出血的單純軟組織創(chuàng)傷；入院時(shí)已確診的非手術(shù)顧客；術(shù)后輔助治療的非惡性腫瘤病例。診斷明確的骨病非手術(shù)病例；肢體骨良性小腫瘤/骨病手術(shù)病例；

3肢體骨折術(shù)后處理病例；擇期截指/趾手術(shù)病例。B型：24小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)的普通急診病例；生命體征穩(wěn)定的腹部單臟器或肢體創(chuàng)傷；無顱內(nèi)出血的頭部創(chuàng)傷病例；非手術(shù)處理的急腹癥病例。無并發(fā)癥的肢體及鎖骨胸肋骨骨折病例；各類肢體關(guān)節(jié)脫位及組織損傷病例；急診截指/趾手術(shù)或斷指再植手術(shù)病例；手/足部創(chuàng)傷清創(chuàng)吻合手術(shù)病例；非手術(shù)處理的骨病急診病例。C型：擇期三、四級(jí)手術(shù)病例；診斷為內(nèi)部臟器腫瘤的非手術(shù)病例；生命體征穩(wěn)定的復(fù)合創(chuàng)傷；合并手術(shù)相對(duì)禁忌癥的手術(shù)病例；合并手術(shù)絕對(duì)禁忌癥的非手術(shù)病例；探查手術(shù)病例；多學(xué)科協(xié)作擇期手術(shù)病例；術(shù)后輔助治療的惡性腫瘤病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的肢體骨折病例；頭部/軀干骨病手術(shù)病例；生命體征穩(wěn)定的軀干部骨折病例；肢體/軀干矯形置換手術(shù)病例；骨腫瘤非手術(shù)或術(shù)后輔助治療病例；肢體/骨/皮瓣移植手術(shù)病例。

4D型：惡性腫瘤根治手術(shù)病例；入院24小時(shí)內(nèi)急診三、四級(jí)手術(shù)病例；生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷病例；顱內(nèi)、脊髓血腫或腫瘤手術(shù)病例；心胸手術(shù)病例；器官移植手術(shù)病例；圍手術(shù)期發(fā)生臨床意外的手術(shù)病例；（非醫(yī)療因素）血管介入治療手術(shù)病例；量子學(xué)刀（r刀、中子刀、超聲刀等）手術(shù)病例。骨惡性腫瘤手術(shù)病例；生命體征不穩(wěn)定的復(fù)合骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的軀干部骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的截肢手術(shù)病例；斷肢再植手術(shù)病例。⑵婦產(chǎn)科A型：正常分娩或無嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)前/產(chǎn)后期病例；擇期剖宮產(chǎn)/異位妊娠手術(shù)病例；女性生殖系統(tǒng)炎癥病例；子宮良性病變或功能性異常病例；計(jì)劃生育手術(shù)病例。B型：急產(chǎn)/早產(chǎn)病例；異常分娩或急診剖宮產(chǎn)病例；生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)后出血病例；異位妊娠破裂手術(shù)病例；C型：女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤手術(shù)病例；

5高危妊娠病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的非手術(shù)病例；女性生殖系統(tǒng)多部位嚴(yán)重感染病例。D型：生命體征不穩(wěn)定的圍產(chǎn)期病例；胎兒宮內(nèi)異常（胎位異常除外）的異常分娩病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤根治手術(shù)病例。⑶兒科A型：普通感染性病例；兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏性病例。B型：小兒高熱/昏迷病例；兒童急性傳染病病例；兒童呼吸道梗阻性病例。C型：新生兒生命體征穩(wěn)定的病例；兒童先天性/遺傳性疾病；兒童免疫性/結(jié)締組織疾病；兒科多部位嚴(yán)重感染病例。D型：新生兒缺氧/出血性疾病病例；兒童惡性腫瘤病例；生命體征不穩(wěn)定的其他兒科疾病。⑷內(nèi)科A型：普通感染性（細(xì)菌/病毒/寄生蟲）病例；診斷明確的功能性疾??；診斷明確的內(nèi)分泌/營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。环翘禺愋匝装Y病例；無并發(fā)癥的早期心腦血管疾病。

6B型：急性傳染病病例；生命體征穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病例；各種因素所致的呼吸困難病例；肢體血管梗阻/栓塞病例；各種因素所致的急性疼痛病例。C型：伴有臟器功能減退的器質(zhì)性疾??；神經(jīng)系統(tǒng)炎癥/變性疾?。唤Y(jié)締組織/免疫性疾??；各種精神性疾?。桓鞣N嚴(yán)重感染病例；非手術(shù)治療的惡性腫瘤病例。D型：各種因素所致的休克病例；臟器血管梗阻/栓塞/出血病例；心腦血管疾病/內(nèi)分泌疾病危象；急性器官功能衰竭病例；各類急性中毒病例。5.分型費(fèi)用監(jiān)控通過病例分型管理，可以采取設(shè)置同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。A型病例多為中青年，病情單純或?yàn)槁圆?，只需做一般處理，醫(yī)療行為較為簡(jiǎn)單，但平均住院日可能較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用可能較B型高；B型病例為單純急癥病例，需作緊急處理，但好轉(zhuǎn)快，住院日短，醫(yī)療費(fèi)用可能最低；

7C型病例病情復(fù)雜，多為老年，需慎重研究或會(huì)診處理，住院日較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高；D型病例危重復(fù)雜，多有生命危險(xiǎn)，需積極搶救處理。住院日可能較C型短，但醫(yī)療費(fèi)用最高。根據(jù)以上特點(diǎn)可制定相應(yīng)的病例分型費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)國(guó)內(nèi)大宗病例研究，一般超標(biāo)病例僅占同型病例的10-20%，因此，在質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控上只要抽查10-20%的病例即可。6、分型質(zhì)量監(jiān)控分型質(zhì)量監(jiān)控是通過病例分型管理，病例轉(zhuǎn)歸指數(shù)衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量運(yùn)行的客觀指標(biāo)，病例分型轉(zhuǎn)歸指數(shù)越高，表明質(zhì)量水平越高。通過分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作強(qiáng)度，又反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問題。分型質(zhì)量監(jiān)控操作方法：①疾病分型標(biāo)準(zhǔn)（M）分型方法和標(biāo)準(zhǔn)同上。②疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)（T）治愈：癥狀完全消失，器官功能恢復(fù)正常，創(chuàng)口愈合。慢性病主要癥狀消失，功能恢復(fù)正常，可作為臨床治愈。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和器官功能有明顯改善。未愈：住院治療后癥狀、體征無變化或加重，器官功能無改善或有下降。死亡：凡住院顧客（包括24小時(shí)內(nèi)）因任何原因?qū)е碌呐R床死亡。其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的顧客。③分型和轉(zhuǎn)歸量化標(biāo)準(zhǔn)疾病分型（M）

8MABCD分值5432疾病轉(zhuǎn)歸（T）T死亡未愈好轉(zhuǎn)治愈分值8642④計(jì)算轉(zhuǎn)歸率將每個(gè)病歷的疾病分型、疾病轉(zhuǎn)歸分別對(duì)應(yīng)的量化分值代入公式計(jì)算后得出病例轉(zhuǎn)歸指數(shù)。病例轉(zhuǎn)歸指數(shù)（P）：P=∑[1—（M×T）÷50]÷NN=抽查的病例數(shù)