前臂骨折

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前臂骨折五附院骨二科

1尺橈骨雙骨折尺骨單骨折橈骨單骨折前臂遠(yuǎn)端骨折授課內(nèi)容

2體表標(biāo)志

3體表標(biāo)志

4前臂前區(qū)

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6前臂前區(qū)

7前臂前區(qū)

8前臂前區(qū)

9橈神經(jīng)深支和后側(cè)骨間神經(jīng)：橈神經(jīng)在肘窩外側(cè)，肱骨外上髁前方，分淺、深兩支橈神經(jīng)深支發(fā)出肌支至橈側(cè)腕長、短伸肌和旋后肌，然后穿入旋后肌，在橈骨頭下方5～7CM出穿出該肌，稱為后側(cè)骨間神經(jīng)，走行與前臂肌后群淺、深兩層之間分短支與長支前臂后區(qū)深層

10前臂后區(qū)

11前臂后區(qū)

12前臂后區(qū)

13前臂后區(qū)

14A型簡單骨折（A1,A2,A3）B型鍥型骨折(B1,B2,B3)C型復(fù)雜骨折(C1,C2,C3)前臂骨折AO分型

15A1.1斜型骨折

16A1.2橫型骨折

17A1.3伴有橈骨頭脫位（孟氏骨折）

18A2.1斜型骨折

19A2.2橫型骨折

20A2.3伴頭下尺橈關(guān)節(jié)脫位（蓋氏骨折）

21A3簡單的雙骨折

22B1.1完整鍥型

23B1.2帶有碎片的鍥型骨折

24B1.3伴有橈骨頭脫位（孟氏骨折）

25B2.1完整鍥型

26B2.2碎片鍥型

27B2.3伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位（蓋氏骨折）

28B3.1尺骨鍥型，橈骨簡單骨折

29B3.2橈骨鍥型，尺骨簡單骨折

30B3.3尺橈骨鍥型骨折

31C1.1兩端，橈骨完整

32C1.2兩段橈骨骨折

33C1.3不規(guī)則

34C2.1兩段，尺骨完整

35C2.2兩段，尺骨骨折

36C2.3不規(guī)則

37C3尺橈骨復(fù)雜骨折

38橈骨干前外側(cè)入路：橈骨干全長（Henry切口）橈骨干后側(cè)入路：橈骨干上中部（Thompson切口）尺骨干后側(cè)入路：尺骨全長常用手術(shù)入路

39APandlateralviewsofthebothbonesfractureoftheforearm,demonstratingsignificantshorteningandrelativelysimpleobliquefracturepatterns.

40Thepatientispositionedsupinewiththearmpreppedanddrapedtojustabovetheelbowandatourniquetinplace.Thisfiguredemonstratesthearmheldinsupination.NotethepositionofthebicepsinsertionaswellasthepalpabletendonoftheFCRandradialartery.BICEPSTENDONRADIALARTERYFLEXORCARPIRADIALIS(FCR)

41AusefultechniquetomaketheskinincisionistotakeabovicordandpullittaughtfromtheradialsideofthebicepstendontotheFCRatthelevelofthewrist.Thiscanthenbeusedasatemplatefortheincisionline.

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43Theincisionistakendownthroughtheskin,identifyingthefasciallayerwithcaretakennottodamageanysuperficialveinsthatmaybeintact.TheFCRtendonisclearlyvisiblethroughoutthewound,asistheradialarteryinthedistalextentofthewound.FCRRADIALARTERY

44AcloseupofthedistalaspectofthewounddemonstratingTheradialarteryanditsvenouscommtantes.RADIALARTERYANDVENOUSCOMMTANTES

45FCRRADIALARTERYThefasciaontheradialsideoftheflexorcarpiradialisisreleased,exposingthedeeptissue.Theradialarterycanbefollowednowthroughouttheentireincision.

46Theradialarterymaybetakenineitherdirection,however,typicallyitiseasiertotakethearterytotheradialside.FCRRADIALARTERY

47Thedeepdissectionisnowperformedbetweentheflexor-pronatormassontheulnarsideandthearteryandthemobilewadontheradialside.

48PRONATORFortheproximaldissection,theforearmisbroughtintosupinationandthepronator,FDSandFDParereleasedfromthevolaraspectoftheradius

49FDSThepronatorisbeingreleasedfromtheradialaspectoftheradiusinasubperiostealmanner.Thissubperiostealdissectioncontinuesdistallytoreleasetheoriginofthecommonflexor.

50Afterexposureofthevolaraspectoftheradiusproximallyanddistally,twoclampscanbeplacedontheendsoftheboneinordertodeliverthemforcleaning.

51FCRRADIALARTERYEachsideofthefractureisbedeliveredinordertoexposeandcleanthecorticaledges.

52Thesefiguresdemonstratedeliveryofthedistalfragmentandacurvedcurettebeingusedtocleanthecorticaledge.Nocleaningshouldbeperformedwithintheintramedullarycanal,asthisishealthytissueandcanbeusefulforthehealingprocess.

53Oncethefracturesarecompletelycleanedalongtheircorticaledgessuchthatthefracturereductioncanbevisualized,thetwoclampsareusedtoreducethefracture.Ifabutterflyfragmentexists,itisnecessarytofixthiswithalagscrewbacktooneofthefractureendsinordertorealignthefracture.

54Inthecurrentcase,thefractureisasimplepatternandisreducedbydeliveringthebonesjointly,accentuatingthedeformityandthenrotatingandfittingthebonestogetherwithprogressivecompressionwhilepushingthebonesbackintothewound,obtainingalignmentbystericinterferenceofonesideagainsttheother.

55Oncethebonesareheldreduced,asseeninthefollowingsequence,anappropriatedynamiccompressionplateisplacedandheldinplacewithaclamp.Itisimportantthatthisplatemusthavetheappropriatebendforthevolaraspectoftheforearmsoasnottogapopenthedorsalsideastheplateisfixedtothebone.Thus,itshouldbeslightlyunderbentwithrespecttothestandardvolarconcavity.

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59Thesefiguresdemonstratereductionofthefracturewithaplateheldinplaceontheflat,volaraspectofthebone.Oncethereductionisconfirmedfixationoftheplateisperformedusingacompressivetechniquethroughtheplate.

60Thefollowingsequencedemonstratesusingtheoffsetdrillguidetoplaceaneccentricallydrilledholeawayfromthefracture.Thescrewisplacedtothepointwhereitabutsbutisnotinsertedcompletelywithintheplateuntilitisaffixedontheotherside.

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62HOLEECCENTRICALLYILLUSTRATED

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64Inasimilarfashiontothefirstscrew,thesecondscrewisplacedontheoppositesideofthefracture,alsoeccentricallyawayfromthefracture.Bycompressingthesetwoscrewsagainsttheplatethefractureistranslatedandcompressedtogetherasshowninthefollowingsequence.

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67Thisimagedemonstratesthereducedfracture,viewedfromthevolarly.

68Thisimageshowsthatthefractureisalsocompressedontheoppositesideduetopropercontouringoftheplate.Oncetheradiusisfixed,theulnaisapproachedusingastandardsubcutaneouslongitudinalincisionwiththearmflexed,asseeninthenextimage.

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70Theseimagesdemonstratethesuperficialdissectiondowntothefasciadirectlyovertheulna,whichisthecommonfasciabetweentheflexorcarpiulnarisandtheextensorcarpiulnaris.Thisisdividedinlinewiththemusclesdirectlyoverthesubcutaneousborderoftheulna.

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72ECUEXTENSORCARPIULNARISFCUFLEXORCARPIULNARIS

73Aperiostealelevatorisusedtocleantheexternalsurfaceoftheulna.

74Thisiscleaned,reducedandfixedinexactlythesamefashionastheradiuswas,usinga6-holeDCPplateandincompressivemode.Theseimagesshowtheplateinplacewithscrewholes,allowingforcompressioninthefinalcompressedfracture.

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77Intraoperativefluoroscopicviewsdemonstrateaccuratereductionandappropriatelengthofscrews.

78PostoperativeAPandlateralviewsdemonstratinganatomicreductionandalignmentoftheradiusandulna.

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88橈骨干后側(cè)入路（1）

89橈骨干后側(cè)入路（2）

90橈骨干后側(cè)入路（3）

91橈骨干后側(cè)入路（4）

92橈骨干后側(cè)入路（5）

93橈骨干后側(cè)入路（6）

94橈骨干后側(cè)入路（7）

95橈骨干后側(cè)入路（8）

96尺骨干后側(cè)入路（1）

97尺骨干后側(cè)入路（2）

98尺骨干后側(cè)入路（3）

99尺骨干后側(cè)入路（4）

100尺骨干后側(cè)入路（5）

101尺骨干后側(cè)入路（6）

102較為常見，約占全身骨折的6％，青少年多見骨折端可發(fā)生側(cè)方、重疊、旋轉(zhuǎn)，成角移位，復(fù)位要求高直接暴力：二骨多外在一水平，橫形、粉碎，多節(jié)段骨折，復(fù)位要求高傳導(dǎo)暴力：橈骨中1/3骨折（橫形，鋸齒形），沿骨間膜傳至尺骨，尺骨低位骨折，多呈短斜形尺橈骨雙骨折概述

103扭轉(zhuǎn)暴力：手臂極度旋前著地，尺橈骨相互扭轉(zhuǎn)，橈骨多向背側(cè)成角，尺骨多向掌側(cè)成角X線攝片應(yīng)包括上尺橈關(guān)節(jié)，防止遺漏關(guān)節(jié)脫位若僅有單骨折，未發(fā)生骨折的一骨尚完整，會阻礙斷端的靠攏造成分離，從而延遲愈合或不愈合

104骨折不愈合多見于橈骨干中、下1/3交界處尺骨干中、上1/3交界處Trojian復(fù)習(xí)文獻(xiàn)1636例，發(fā)生率7.3%；其中采用手法復(fù)位外固定的1121例，發(fā)生率3.8%；切開復(fù)位內(nèi)固定515例，發(fā)生率14.8%

105手法復(fù)位外固定切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療

106手術(shù)指征：1開放性損傷6～8小時以內(nèi)，軟組織廣泛挫傷2多發(fā)性骨折，特別是同側(cè)其他部位伴有骨折的，手法復(fù)位外固定困難的3多段骨折，不穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位不滿意或不能維持容易再移位的4尺橈骨上1/3骨折，肌肉豐富，骨間隙較小，手法復(fù)位困難者切開復(fù)位內(nèi)固定

1075對位不良的陳舊性骨折6骨折不愈合7病理性骨折8合并神經(jīng)血管損傷需手術(shù)探查者

108目前多運(yùn)用動力加壓鋼板（DCP）和有限接觸動力加壓鋼板（LC--DCP）適應(yīng)證：主要用于髓內(nèi)釘固定效果不佳的部位，例如橈骨上1/3；橈骨下1/3；尺骨干上1/3的骨折機(jī)理：加壓鋼板對骨折端有加壓作用，螺釘和鋼板孔之間可以滑動而自動加壓，防止斷端分離，有利于早期愈合切復(fù)加壓鋼板內(nèi)固定（1）

109切復(fù)加壓鋼板內(nèi)固定（2）

110切復(fù)加壓鋼板內(nèi)固定（3）

111注意事項(xiàng)：1首先選擇非粉碎的、形狀穩(wěn)定的先固定，然后操作另一個2橈骨干在近側(cè)骨折，鋼板置于橈骨背側(cè)橈骨干在遠(yuǎn)側(cè)骨折，鋼板置于橈骨掌側(cè)3最后縫合是松松地將深筋膜縫1～2針，并放置引流，防止前臂筋膜間室綜合征和缺血性肌痙攣的產(chǎn)生切復(fù)加壓鋼板內(nèi)固定（4）

112術(shù)后長臂石膏后托固定，1～2天拔引流管床邊進(jìn)行手部、腕部的屈伸活動術(shù)后1～2周，活動肩關(guān)節(jié)術(shù)后3～4周，去石膏，活動肘關(guān)節(jié)定期復(fù)查X線，如果斷端吸收、分離，說明固定不牢靠或活動量太大，減少鍛煉，必要時加強(qiáng)固定切復(fù)加壓鋼板內(nèi)固定（5）

113男28歲車禍后6小時，閉合傷病例（1）

114病例（1）

115患者男，18歲，被機(jī)器絞傷前臂病例（2）

116病例（2）

117病例（2）

118Ⅰ期急診清創(chuàng)手術(shù)術(shù)后進(jìn)一步治療創(chuàng)面和傷口愈合中的并發(fā)癥Ⅱ期手術(shù)，3－4個月后。手術(shù)步驟

119清創(chuàng)＋斯氏針固定，預(yù)行二期修復(fù)病例（2）

120患者，男，25歲，6小時前被皮帶纏繞致左尺橈骨骨折，急診入院。患者急性面容，患肢無破裂創(chuàng)口，肢端感覺血供尚存，無典型感覺減退區(qū)。病例（3）

121病例（3）？

122適應(yīng)證：尺骨干髓腔直，可適用任何形式的髓內(nèi)釘；橈骨干彎曲，不能使用擴(kuò)髓器，一般只用Sage釘；故主張橈骨骨折用鋼板，尺骨骨折用髓內(nèi)釘機(jī)理：可以通過閉合穿針，不需剝離骨膜和組織，對血供影響小，軸向抗壓縮、彎曲、旋轉(zhuǎn)性能優(yōu)于鋼板內(nèi)固定切復(fù)交鎖髓內(nèi)釘固定

123女，38歲，車禍后3小時入院病例（4）

124病例（4）

125術(shù)后一年病例（4）

126男，27歲，車禍6小時入院病例（5）

127使用記憶合金環(huán)抱器病例（5）

128患者，男，23歲，機(jī)器絞傷右尺橈骨多段骨折右前臂腫痛、皮膚無破損鎖定加壓板固定LCP

129傷后一周手術(shù)右前臂橈側(cè)Henry切口，肱橈肌內(nèi)側(cè)肌間隙入路，保護(hù)橈神經(jīng)淺支和橈動靜脈12孔LCP鋼板固定，掌側(cè)骨膜外不加壓，骨折遠(yuǎn)近端三枚螺釘固定，中間骨折端靠近骨折端分別一枚螺釘尺骨尺側(cè)縱形切口，9孔干骺端型LCP，近端3枚螺釘，中段和遠(yuǎn)端分別2枚螺釘手術(shù)方法

130術(shù)后4月X線：尺橈骨骨折愈合

131尺橈骨三段骨折，臨床少見橈骨髓內(nèi)釘很難良好復(fù)位，故選擇LCPLCP骨折端未加壓，間斷鎖定螺釘固定，保護(hù)血供骨折最終Ⅱ期愈合目前認(rèn)為前臂尺橈骨骨折仍應(yīng)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定討論

1322008年9月X線：骨折線清晰、髓腔封閉、斷端硬化。

1332009年5月X線：保守治療無效

1342009年5月，在臂從麻醉下行右橈骨內(nèi)固定拆除,DCP鋼板固定加取自體髂骨植骨術(shù)。

135原因：嚴(yán)重的骨間膜損傷，火器傷或粗暴切復(fù)內(nèi)固定損傷骨膜；尺橈骨的骨折斷端連通在同一血腫中，血腫機(jī)化和成骨形成交叉畸形，影響功能治療：手術(shù)切除尺橈骨之間的骨橋，并間隔筋膜或脂肪，術(shù)后早期活動鍛煉并發(fā)癥：尺橈骨交叉愈合

136并發(fā)癥：尺橈骨交叉愈合

137小結(jié)：1不穩(wěn)定型骨折需手術(shù)治療2選擇內(nèi)固定或外固定都必須掌握適應(yīng)癥，針對每個病人做出個體化的治療方案(我科室提供數(shù)字3D打印模擬手術(shù)及各種導(dǎo)向板協(xié)助手術(shù)事半功倍）3對骨折不愈合更應(yīng)該慎重考慮治療方案歡迎同仁共同學(xué)習(xí)

138歡迎大家學(xué)參觀指導(dǎo)臨床解剖實(shí)驗(yàn)室及數(shù)字骨科基地。謝謝?。?！