硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯臨床應(yīng)用探討課件

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=靜脈、動脈和外周阻力血管的平滑肌舒張?靜脈池效應(yīng)?左室前負(fù)荷降低?左室后負(fù)荷降低?冠脈擴(kuò)張?減輕痙攣=細(xì)胞水平上，通過釋放NO來發(fā)揮作用的ISMN和ISDN作用機(jī)制比較

1~單硝酸異山梨酯（ISMN）是硝酸異山梨酯（ISDN）的代謝產(chǎn)物~ISDN釋放的NO是ISMN的兩倍，因此ISDN激活的鳥苷酸環(huán)化酶比ISMN激活的高約三倍多ISMN和ISDN作用機(jī)制比較

2ISDN代謝產(chǎn)物：IS-5-MNIS-2-MNt1/2=0.5小時ISMN為快速起效，需用彈丸式注射或快速滴注增加低血壓發(fā)生的危險t1/2=5小時，輸液結(jié)束后有效血藥濃度會保持幾個小時起效慢，易錯誤增加劑量，導(dǎo)致藥物蓄積藥代動力學(xué)

3OO-NO2OO2N-OOO-NO2OH-OOO-HOO2N-OIsosorbideDinitrateIsosorbide-5-Mono-nitrateIsosorbide-2-Mono-nitratet1/2=0.5ht1/2=2ht1/2=5hISDN的代謝過程

4圖滴注GTN,ISDN,ISMN(5-10mg)后的血藥濃度

550020010050201006121824hp.a.7h13h19h1h7htime口服靜脈注射Concentration(ng/mL)Tayloretal.,Biopharmaceutics&DrugsDisposition,1981,2:225-263ISMNiv.4mg/h起效落后于一次性口服10mg

650020010050201004812162024285R.M.Majoretal.ClinPharmacol.Ther.May1984,35(5):653-659N=12infusionoralConcentration(ngml-l)ISMNiv.8mg/h起效落后于一次性口服20mg

7起效時間對比：ISMN口服/靜脈20mg5mg/h4h靜滴有效血藥濃度StudiesonthepharmacokineticsofthreenitratedrugsafterdifferentroutineadministrationJunchengetl.

8ISDNi.v.ISMNi.v.消除半衰期30分鐘4-5小時連續(xù)注射時有效血藥濃度很快達(dá)到較長時間(4-5)彈丸式注射的必要性不需要如果需要快速起效，則需要根據(jù)患者情況進(jìn)行劑量調(diào)整十分容易因?yàn)榉磻?yīng)緩慢，所以調(diào)節(jié)不容易ISDN.i.v.VsISMNi.v.

9ISMNiv.不比ISDNiv.具有優(yōu)越性起效慢需要彈丸式注射方式給藥難以控制的輸液后效應(yīng)蓄積反應(yīng)的危險有潛在低血壓危險醫(yī)護(hù)人員操作復(fù)雜增加醫(yī)療差錯的可能性

10ISDN.i.v.VsISMNi.v.臨床數(shù)據(jù)適應(yīng)證結(jié)果總結(jié)參考文獻(xiàn)運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛有效的抗心肌缺血作用同ISDN，相比無優(yōu)越性，當(dāng)ISMN用大劑量注射時，其起始作用才能同ISDN相比1.MichelDHerz/kerisl8:444-447,19762.StauchN,GreweN.Zkardiol68:687-693,1979急性心肌梗死在僅有的少數(shù)資料中未顯示其優(yōu)越性DaskalovTMedBiolInf4:3-7,1988心衰/肺水腫少數(shù)小規(guī)模研究表明ISMN有效，但未顯示其優(yōu)越性。該藥也僅僅是同GTN針劑和速尿相比。SchneeweissAAmJcardiol661:19-21E,1988

11靜脈ISDN、5-ISMN抗心肌缺血作用起效時間比較上海長征醫(yī)院吳宗貴

12病人情況例數(shù)（男/女）年齡（歲）高血壓（例）糖尿病（例）高膽固醇（例）心絞痛史（例）吸煙史（例）ISDN13(8/5)63.7?6.7857775-ISMN12(6/6)60.83?7.374675

13入選標(biāo)準(zhǔn)年齡<70歲診斷為穩(wěn)定性心絞痛（SAP）或不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）冠狀動脈造影顯示至少1支冠狀動脈狹窄?50%以上靜息狀態(tài)下心肌灌注顯象有心肌缺血的表現(xiàn)用藥前心電圖S-T、T有心肌缺血表現(xiàn)用藥前10小時體內(nèi)無硝酸酯蓄積

14排除標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死病人其它原因性胸痛明顯低血壓、嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心腦血管疾?。耗X外傷、腦血管意外、肥厚梗阻性心臟病、心律失常、心力衰竭等青光眼其它慢性全身性疾病、惡液質(zhì)妊娠與哺乳婦女硝酸酯類過敏病人由于其它原因無法進(jìn)行放射性核素檢查者

15試驗(yàn)用藥ISDN珠海許瓦茲制藥有限公司生產(chǎn)商品名：異舒吉批號：45703015-ISMN山東魯南制藥廠生產(chǎn)商品名：魯南欣康批號：000814用藥前24小時停用對心肌供血有影響的藥物其它藥物不受限制，如阿司匹林、調(diào)脂藥物等

16心肌斷層顯像受檢者晨起空腹，ISDN或5-ISMN，按4-5mg/h靜脈滴注給藥前和給藥后第3、15和45分鐘，靜脈注射99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）740MBq（20mci）每個病例心肌斷層顯像檢查4次，每次檢查間隔24小時以上

17心肌斷層顯像結(jié)果分析定性分析1個以上斷面連續(xù)兩個層面出現(xiàn)放射性稀疏缺損區(qū)為異常用藥物后此稀疏區(qū)消失或縮小為改善半定量分析以短軸圖像上最大計數(shù)心肌壁為正常參考稀疏（病變）的心肌壁的計數(shù)與之比較心肌攝取比值=病變心肌計數(shù)率/正常心肌計數(shù)率=感興趣區(qū)?計數(shù)/感興趣區(qū)?計數(shù)

18ISDN對心肌缺血的影響

19ISMN對心肌缺血的影響

20結(jié)論：ISMN靜脈給藥無優(yōu)越性