論“脈結(jié)代心動(dòng)悸”

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論“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”關(guān)鍵詞:傷寒論;炙甘草湯;脈結(jié)代;心動(dòng)悸張仲景之《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》記載：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！逼湟鉃椋撼跗鸩閭?后出現(xiàn)脈結(jié)代而心動(dòng)悸,表明病變已及于心臟?！靶膭?dòng)悸”指心悸而形于外，其動(dòng)應(yīng)衣，即心悸之甚者，較一般心悸為重。脈結(jié)代是脈律不整，有歇止，此種脈象與心動(dòng)悸同見，則表示心陰心陽(yáng)兩虛,心失所養(yǎng)，故悸動(dòng)不安；脈搏不充，運(yùn)行無(wú)力故脈結(jié)代。治之當(dāng)滋陰養(yǎng)血而補(bǔ)心，通陽(yáng)復(fù)脈而治結(jié)代，用炙甘草湯。[1]于是,“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”深入人心,讀過《傷寒論》的醫(yī)生都知道并且臨床廣泛運(yùn)用，臨證凡遇到“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，即處方以炙甘草湯,自謂行合經(jīng)文，理直氣壯。然而有的病人服藥后有效，有的無(wú)效，甚至病情反而加重。這并非是經(jīng)文不實(shí)，經(jīng)方無(wú)效，乃是有的醫(yī)者只知其一，不知其二。須知仲景所論，乃從傷寒角度出發(fā)，并未專題論述“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”。醫(yī)生可法于經(jīng)文，但不可拘泥于經(jīng)文，臨證當(dāng)辨證論治，具體問題具體分析,方為得當(dāng)。結(jié)脈是指脈率比較緩慢而有不規(guī)則的歇止。[2]《脈經(jīng)》載有“結(jié)脈往來(lái)緩，時(shí)一至復(fù)來(lái)?！薄对\家正眼》稱“遲滯中時(shí)見一止?！碧崾久}象以脈率慢，節(jié)律不齊為主要特征。臨床主要主陰盛氣結(jié)，由氣、血、痰、食停滯及寒邪阻遏經(jīng)絡(luò)，致心陽(yáng)被抑，脈氣阻滯，故脈來(lái)遲滯中止，結(jié)而有力；由氣虛血弱致脈來(lái)遲而中止者，則脈結(jié)而無(wú)力。代脈一般指有規(guī)律的歇止脈，可伴有形態(tài)的變化。[2]5

1切脈時(shí)脈來(lái)遲緩，脈力較弱，呈有規(guī)律的歇止，間隔時(shí)間較長(zhǎng)，故曰“遲中一止，良久復(fù)來(lái)”。張景岳曰:“忽見軟弱，乍數(shù)乍疏，乃脈形之代。其斷而復(fù)起，乃至數(shù)之代，兩者皆稱為代?！笨梢姶}包含了節(jié)律、形態(tài)和脈力等方面的參差不勻。代脈臨床主要主臟器衰微。氣血虛衰而致脈氣運(yùn)行不相連續(xù)，故脈有歇止，良久不能自還。若痹病疼痛、跌打損傷或七情過極等而見代脈，則是邪氣阻遏脈道，血行澀滯所致，脈代而應(yīng)指有力。如此結(jié)脈與代脈是不能同時(shí)并見的。但是對(duì)于同一患者，有時(shí)脈結(jié)，有時(shí)脈代，又是可能的，故結(jié)脈與代脈可見于同人而不同時(shí)。經(jīng)文的“脈結(jié)代”，即或結(jié)或代之意?！靶膭?dòng)悸”為證名。自覺心悸，或見心前搏動(dòng)，此因氣血衰微所致，或因心失滋養(yǎng)溫運(yùn)，或心血瘀結(jié)，血脈不暢。另外，結(jié)脈之發(fā)，緣氣血虛弱，心力不繼。然非氣血虛之一端也，尚有因血瘀氣滯，脈道不利者?！稙l湖脈學(xué)》載“結(jié)脈皆因氣血凝”，此之謂也。代脈多主虛損病。心動(dòng)悸者，非一般心悸可比，此為脈歇止時(shí)，患者自覺心臟有翻動(dòng)之感。如上所述，“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”有虛證，有實(shí)證，有虛實(shí)夾雜而偏于虛、偏于實(shí)者之分。據(jù)筆者臨床工作10年來(lái)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看：對(duì)于“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的病人，首先當(dāng)辨其證候的虛實(shí)。1虛證常見心中悸動(dòng)不安，面色不華,倦怠乏力,少寐多夢(mèng)，短氣心煩，每因勞累而癥狀加重，舌光色淡,少津，脈結(jié)或代而脈力較弱。本證主因心陰心陽(yáng)兩虛，心失滋養(yǎng)溫煦，脈運(yùn)無(wú)力，脈道不充所致，所以其心悸不是一般的心慌，而是“心動(dòng)悸”，即心慌的很厲害，說(shuō)明心虛得很重。心主血脈，所以脈就出現(xiàn)了結(jié)代。治當(dāng)滋陰補(bǔ)陽(yáng)，養(yǎng)血5

2復(fù)脈，方宜炙甘草湯(復(fù)脈湯)。該方養(yǎng)陰藥用量重、濃煎，否則成形不足，則陽(yáng)藥燥烈有余，空旋陽(yáng)動(dòng)之力，不足以復(fù)脈。以前有些醫(yī)者用生地多配酒，酒為一種溶劑，又能通行血脈，故方中可加少量清酒，現(xiàn)在也有加黃酒或甜米酒的[3]。驗(yàn)案：黃氏，男，63歲，干部，2007年5月就診，癥狀發(fā)作多無(wú)誘因、突然發(fā)作，發(fā)作時(shí)心悸不已，全身無(wú)力，面色蒼白，口唇紫紺，呼吸微弱，全身冷汗出，舌質(zhì)淡暗少津，苔白厚，脈結(jié)或代,無(wú)力，一派虛脫之象。癥狀發(fā)作呈間歇性，約2-3周發(fā)作1次，每次發(fā)作半小時(shí)到十幾個(gè)小時(shí)不等，動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩，頻發(fā)室性早搏，7268個(gè)/24小時(shí)，部分呈二聯(lián)律，偶見三聯(lián)律。此乃心陰心陽(yáng)不足，氣血兩虧，心失所養(yǎng)，心脈不暢所致。治以益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈，炙甘草湯原方：炙甘草12g，黨參6g，生姜9g，生地30g，桂枝9g，阿膠6g烊化，麥冬10g，火麻仁lOg，大棗5枚(劈開)，5劑，水煎服，日1劑。服藥5劑后，病人自感體力漸復(fù)，心悸之癥減輕，囑其繼續(xù)服藥，連續(xù)服上方3個(gè)月，癥狀進(jìn)一步減輕，約2-3個(gè)月發(fā)作一次，其難受程度及持續(xù)時(shí)間縮短。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏減少為1029個(gè)/24小時(shí)。2實(shí)證癥見心動(dòng)悸不安，胸悶不舒，心前區(qū)脹悶刺痛，或左脅、背疼痛，舌紫暗或有瘀斑，脈多結(jié)或代，有力。此為血瘀氣滯，心陽(yáng)被遏，脈絡(luò)瘀阻而致。法宜活血化瘀，理氣止痛?？捎锰胰始t花煎或血府逐瘀湯加減治之。5

3驗(yàn)案：王某，女，42歲，工人，2008年10月18日就診。該患者之前經(jīng)某醫(yī)院診為心肌炎，對(duì)癥治療后出現(xiàn)心動(dòng)悸，心前區(qū)刺痛，脹悶不舒，納差，易煩躁，查舌紫暗，有瘀斑，脈代，有力。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律不齊，頻發(fā)房性早搏，683次/24小時(shí)。此為心悸，心血瘀阻之故，投以桃仁紅花煎加減：赤芍20g、桃仁15g、當(dāng)歸15g、生地25g、甘草6g、紅花l5g、川芎5g、丹參10g、制香附12g、延胡索10g、青皮10g，5劑，水煎服，日一劑，早晚分服，服藥5劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥1月后癥狀完全消失，后未再診。當(dāng)然，臨床上更多見虛實(shí)夾雜之證，則應(yīng)仔細(xì)辨其偏于實(shí)或偏于虛，是邪氣勝為主還是正氣虛為主，然后再施以方藥則更為妥當(dāng)?！懊}結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”固為明訓(xùn)，但萬(wàn)不可見到“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”者，不予辨證而都予以炙甘草湯。首先對(duì)此證按虛、實(shí)予以辨證施治，方覺全面，比較符合臨床實(shí)際。疾病是復(fù)雜的，虛實(shí)見證也不是絕對(duì)的，臨床上純虛純實(shí)證都較少。虛證多挾有實(shí)證，若挾實(shí)證不重者，治虛為主，可酌情加行氣活血之品，以達(dá)補(bǔ)而不膩；實(shí)證也多兼虛癥，對(duì)此治實(shí)為要。虛癥不重，可不加補(bǔ)虛之品，所謂“邪去正自復(fù)”是也；虛實(shí)相兼證情似半者，可攻補(bǔ)兼施?！懊}結(jié)代”是或結(jié)或代之義，多單見,二脈不能同時(shí)并見，但可見同一患者?！懊}結(jié)代，心動(dòng)悸”，不論虛實(shí)均有血脈不暢之因，故“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”者臨床辨證多兼有血瘀,故多可加用活血化瘀之品，以達(dá)通行血脈，推陳出新之目的，臨床療效或有提高。參考文獻(xiàn)：[1]聶惠民.傷寒論講義[M].北京:學(xué)苑出版社，1996:168.5

4[2]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：100.[3]王志峰,趙力巖.“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之我見[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（35）：197-198.內(nèi)容總結(jié) （1）論“脈結(jié)代，心動(dòng)悸” 關(guān)鍵詞:傷寒論 （2）論“脈結(jié)代，心動(dòng)悸” 關(guān)鍵詞:傷寒論 （3）”其意為：初起病為傷寒,后出現(xiàn)脈結(jié)代而心動(dòng)悸,表明病變已及于心臟 （4）代脈一般指有規(guī)律的歇止脈，可伴有形態(tài)的變化 （5）經(jīng)文的“脈結(jié)代”，即或結(jié)或代之意 （6）虛實(shí)相兼證情似半者，可攻補(bǔ)兼施 5