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腹部檢查庹新蘭 臨床技能實驗室email:tuoxinlan@21cn.com1
1腹部檢查學習目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部份。學習要求：掌握腹部檢查的內容、方法、步驟及臨床意義。學習重點：腹部臟器的檢查（內容、方法、步驟及臨床意義）。學習難點：腹部臟器的觸診。2
2腹腔內有很多重要臟器：消化、泌尿、生殖、內分泌、血液、血管系統3
3?囑病人解小便，排空膀胱。病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯合，對女病人應蓋住乳頭。4
4認識下列解剖標志，有助于描述病變部位：肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨聯合、腹中線、腹直肌外緣、肋脊角。5
5體表標志6
6腹股溝韌帶腹部前面體表標志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣7
7腹部前面體表標志8
8腹部前面體表標志schematicdiagramofabdominallandmark9
9為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。10
10腹部體表分區(qū)示意圖(九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側腹部上腹部中腹部下腹部左側腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側肋弓下緣連線下水平線為：兩側髂前上棘連線兩條垂直線為：通過左右髂前棘至腹中線連線的中點11
11左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。12
1213
1314
14檢查內容視診、觸診、叩診、聽診15
15光線充足、柔和、從前側方入投射。一、視診：醫(yī)生站于患者右側病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。16
16病人的體位17
17腹部視診包括哪些內容？問題：18
181、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況19
19腹部外形的視診20
20低平:消瘦者腹部下凹低平。正 常平坦:平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯合平面或略低。飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。21
21正常平坦腹部外型22
22異 常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨?。撼是蛐位驒E園形，見于：腹內巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)腹內積氣：呈球形(不隨體位變化)23
23蛙腹當腹腔內有大量積液時，平臥位時腹壁松弛，液體沉于腹腔兩側，致腹部呈蛙狀，側臥或坐位時，因液體流動而使下腹部膨出。臨床上多見于肝硬化門脈高壓癥、心力衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、胰原性腹水、結核性腹膜炎及肝吸蟲病的肝腫大與腹水等。腹部外型24
24腹部膨隆(肝硬化腹水)腹部外型25
25腹部膨隆(心源性肝硬化腹水)腹部外型26
26腹水腹部外型27
27腹膜后巨大腫瘤(右下腹部）28
28腹圍測量法患者排尿后平臥，用軟尺經臍和第四腰椎棘突繞腹一周，測得其周長即為腹圍（臍周腹圍），通常以厘米為單位。29
29（2）局部膨?。阂娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊視診應注意：膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關系、博動等30
30①膨隆的部位上腹中部膨隆常見于肝左葉腫大、胃癌、胃擴張(如幽門梗阻、胃扭轉)、胰腺腫瘤或囊腫等。右上腹膨隆見于肝腫大，膽囊腫大及結腸肝曲腫瘤。左上腹膨隆常見于脾腫大、結腸脾區(qū)腫瘤或巨結腸。腰部膨隆見于多囊腎，巨大腎上腺瘤，巨大腎盂積水或積膿。臍部膨隆常因臍疝、腹部炎癥性包塊(如結核性腹膜炎致腸粘連)引起。下腹膨隆常見于子宮增大，膀胱脹大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆見于回盲部結核或腫瘤，克隆病及闌尾周圍膿腫等。左下腹膨隆見于降結腸及乙狀結腸腫瘤，亦可因干結糞塊所致。31
31腹部腫塊的位置判斷法囑病人仰臥位，先注意檢查腹肌放松時腫塊鼓起的程度。然后，病人抬頭試行起坐而不起（勿用手幫忙），或兩腿懸空舉起，或屏氣用力等，使腹肌緊張和腹內壓增高。此時若腫塊鼓起更為明顯，則提示腫塊位于腹肌表面或是腹壁疝。如此時腫塊反而消失，說明腫塊位于腹肌深面或腹內。32
32②膨隆的外形局部膨隆似圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸管病變如腸梗阻、腸扭轉、腸套疊或巨結腸癥等。 ③膨隆有無搏動膨隆有搏動者可能是動脈瘤，或是動脈瘤上面的臟器或腫物。 ④膨隆與體位腹壁或腹膜后腫物一般不隨體位變更而移位。膨隆隨體位變化而明顯移動者，可能為游走的腎、脾，帶蒂卵巢囊腫等，或大網膜、腸系膜上的腫塊。 ⑤膨隆與呼吸隨呼吸移動的局部膨隆多為膈下臟器或其腫塊。33
33先天性巨結腸34
34先天性巨結腸的腹部膨隆(可見腸型)35
352、腹部凹陷(abdominalretraction)（1)全腹凹陷(明顯低于肋緣恥骨平面)見于顯著消瘦和重度脫水者。嚴重時前腹壁凹陷，腹如舟狀，稱舟狀腹(scaphoidabdomen)，常見于慢性消耗性疾病晚期如結核病、敗血癥、惡性腫瘤等，也見于垂體前葉功能減退(Sheehan病)、晚期甲狀腺功能亢進患者。若吸氣時出現腹凹陷見于膈麻痹或上呼吸道梗阻。（2)局部凹陷多見于手術后腹壁瘢痕收縮、白線疝(腹直肌分裂)、切口疝等。當病人由臥位改為立位或加大腹壓時，前者凹陷可更明顯，而后二者的局部反而向外膨出。36
36全腹凹陷舟狀腹示意圖37
37正常人:男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強：見于癔病、胸水。腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹。38
38檢查其血流方向有意義正常人：不顯露、瘦者略可見。腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓、上、下腔靜脈梗阻。39
39檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙動畫40
40門靜脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展。典型者可呈“水母頭”樣擴張。靜脈血流方向與正常人相同，即臍以上者向上流，臍以下者向下流。41
41下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布和方向42
42上腔靜脈阻塞時，胸壁或上腹壁的淺靜脈曲張，靜脈血流方向為自上而下。43
43胃腸型和蠕動波正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波1、胃腸型(gastralorintestinalpattern)胃腸道發(fā)生梗阻：梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。2、蠕動波(peristalsis)指幽門梗阻或腸梗阻時，可分別見到胃腸的蠕動。若胃蠕動波自左肋緣下開始，緩慢地向右推進，到達右腹直肌下(幽門區(qū))消失，此為正蠕動波。若見到胃蠕動波自右向左推進則為逆蠕動波。腸梗阻時亦可看到腸蠕動波，小腸阻塞所致的蠕動波多見于臍部。腸麻痹，則蠕動波消失。在觀察蠕動波時，常需采取適當角度(如改俯視為從側方觀察)方可察見。亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。44
44低位小腸梗阻腸型明顯腹脹，腹中部可見擴張的腸袢，呈“階梯狀”排列。病人可有陣發(fā)性腹痛，嘔吐出現晚而次數少，可吐糞樣物。X線檢查有很大幫助。45
45皮疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。46
46腹部蕁麻疹腹部紫癜(特發(fā)性血小板減少性紫癜)47
47帶狀皰疹一側腹部或腰部的皰疹(沿脊神經走行分布)48
48正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點狀深褐色素沉著可見于血色病皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病色素：49
49左腰部、臍周皮膚藍褐色斑：為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍周或下腹藍褐色斑(Ｃullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。50
50瘢痕—外傷、手術、皮膚感染的遺跡腹紋—白紋—肥胖、妊娠紫紋—皮質醇增多癥51
51出現于下腹部和髂部，下腹部者以恥骨為中心略成放射狀。條紋處皮膚較薄，在妊娠期呈淡藍色或粉紅色，產后則轉為白色而長期存在，其成因系真皮層的結締組織因張力而斷裂所致。52
52紫紋(striae)是皮質醇增多癥的常見征象，常見于下腹部和臀部。形成機制是皮質激素引起蛋白分解增強和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以致紫紋處的真皮萎縮變薄，上面覆蓋一層薄薄表皮，其皮下毛細血管網豐富，紅細胞偏多，故條紋呈紫色。53
53多發(fā)性神經纖維瘤斑片狀色素沉著54
54嬰兒—臍疝疝：由于腹內壓增高，腹腔內容物經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。成人—腹股溝斜疝、股疝55
55疝的位置56
56該病人為外傷性脾破裂脾切除術，術后劇烈咳嗽導致切口疝。在站立或腹壓增高時出現，平臥時消失。可查到腸管的咕嚕聲，復位后能捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣。57
57腹股溝斜疝偏于腹股溝韌帶內側，男性腹股溝斜疝可下降至陰囊。該疝多在直立位或咳嗽用力時明顯，臥位時可縮小或消失，亦可以手法還納，如有嵌頓則引起急性腹痛。58
58臍部異常情況:凸出或凹陷臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉臍部潰爛—結核臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌59
59正常臍臍凹陷60
60臍膨出61
61腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質醇增多癥62
62上腹部搏動：正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。鑒別的方法：用拇指腹貼于劍突下部，于吸氣時指尖部感到搏動為右心室增大，如于呼氣時指腹感到搏動明顯，則為腹主動脈搏動。63
63檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深。體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側，手前臂應與患者腹部表面在同一水平。64
64腹部觸診體位65
65方法：淺觸診、深觸診順序：從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診。注意：觀察患者反應與表情，對精神緊張者，通過交談轉移注意力，減少腹肌緊張。66
66腹部觸診順序檢查順序，作為常規(guī)，自左下腹開始逆時針方向觸診腹的各部。67
67步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。內容：檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。68
68緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經產婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。緊張度增加:全腹緊張度增加--揉面感、板狀腹腹壁局部緊張度增加--急性胰腺炎，急性膽囊炎。69
69反跳痛：如觸診腹部出現壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。腹膜刺激癥正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點。70
70闌尾壓痛點 臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處McBurney點。71
71膽囊點 右鎖骨中線與肋緣交界處72
72中輸尿管點肋腰點(1).腹面(2).背面季肋點上輸尿管點肋脊點腎臟疾病壓痛點示意圖73
73囑病人仰臥位，雙下肢屈曲,腹壁松弛。檢查者手徐徐壓迫腹痛部位，手指在該處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，將手迅速抬起，此時患者若感到該處劇烈“抽痛”，并有痛苦表情或呻吟，即為反跳痛。74
74檢查者立于患者右側，將右手中間三指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部(或臍右側)估計肝下緣的下方，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。單手肝臟觸診75
75檢查者立于患者右側，右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指。雙手肝臟觸診76
76雙手肝臟觸診示意圖77
77肝臟鉤指觸診法78
78肝腫大錯誤觸診手法79
79注意：觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。80
80觸及肝臟應注意:肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。81
81肝臟邊緣及大?。赫３扇烁闻K一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1CM、劍突下<3CM)、表面光滑、質軟、無壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內臟下垂時使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。82
82肝臟縮?。阂娪诩毙院蛠喖毙愿螇乃?，晚期肝硬化。彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。83
83肝質地：一般將肝質地分為三級：質軟、質韌(中等硬)和質硬。正常--觸之柔軟似口唇者為質軟。肝炎、脂肪肝及肝淤血--觸之似鼻尖者為質韌(中等硬)。肝硬化、肝癌--觸之硬如額頭者為質硬。肝膿腫或囊腫有液體--囊性感。大而表淺者可能觸到波動感。84
84肝表面狀態(tài)和邊緣：正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。異常改變有以下幾種:肝臟邊緣鈍圓--脂肪肝或肝淤血。肝臟表面不光滑，呈不均勻的結節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者--肝癌、多囊肝。肝臟表面呈大塊狀隆起--巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。肝臟呈分葉狀似香蕉者--肝臟梅毒。85
85肝壓痛:正常肝臟無壓痛，如果肝包膜有炎性反應或因肝腫大受到牽拉，則肝臟有壓痛，輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側肋間隙處)。肝搏動:正常肝臟或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動。傳導性搏動--因肝臟傳導了其下面的腹主動脈的搏動所致。擴張性搏動--右心室的收縮搏動通過右心房、下腔靜脈而傳至肝臟所致。86
86病人立位，檢查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后兩手皆感到肝與心搏同步（相當于心收縮后期）搏動，則為肝擴張性搏動；如僅肝前面的手有此感，肝后面的手無此感，說明為肝傳導性搏動.87
87肝區(qū)摩擦感:當檢查者將手掌輕貼于被檢查者肝區(qū)，讓其做腹式呼吸動作，感到一種斷續(xù)而粗糙的振動感。此征見于肝周圍炎時。產生機制是由于肝表面和鄰近的腹膜有纖維素性滲出物，二者相互摩擦所產生。肝震顫:病人仰臥，雙腿屈曲，在觸到腫大的肝臟下緣后，將右手手指末端的掌面按在腫大的肝臟表面上。用浮沉觸診法當手指壓下時，如感到一種微細的震動感，見于肝包蟲病。是由于包囊中的多數子囊浮動，撞擊囊壁引起，此征對其診斷有特異性。88
88肝頸靜脈回流征：病人半坐位，檢查者先觀察其頸外靜脈的擴張程度與搏動點的高度位置。然后右手按壓其肝臟，逐漸加壓，持續(xù)約10秒鐘，同時觀察搏動點是否升高及頸靜脈怒張程度。若頸外靜脈擴張更為顯著，搏動點升高，于停止壓迫肝臟后迅即下降，即為陽性。此征陽性提示有充血性肝腫大。其機制系因壓迫瘀血的肝臟使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使頸靜脈壓上升。89
89膽囊腫大的觸診：可用單手滑行觸診，要領與肝臟觸診相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可右肋下、腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸而上下移動。方法：90
90膽囊觸痛檢查法：患者取仰臥位，腹壁放松，檢查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱膽囊觸痛征陽性，又稱莫菲(Murphy)征陽性。常見于急性膽囊炎。91
91膽囊病變：1)急性膽囊炎--膽囊腫大，有囊性感，并有明顯壓痛(Murphy征陽性)。2)壺腹周圍癌--膽囊腫大，有囊性感，但無壓痛。3)膽囊結石或膽囊癌--膽囊腫大，有實性感者。4)胰頭癌--膽囊顯著腫大，有漸進加深的明顯的黃疸，但無壓痛者，稱為Courvoisier征陽性。為胰頭癌進行性壓迫膽總管導致膽道阻塞所致。5)膽總管結石膽道阻塞--可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，為膽囊有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性所致。92
92方法：平臥位:醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9-11肋處，試將脾從后向前托起，右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領與觸診肝臟方法相同。右側臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應囑病人右側臥位，再如前法檢查。93
93脾臟觸診示意圖94
94脾臟觸診95
95脾腫大的測量法及分度1)脾腫大的測量方法通常用三條線來表示：甲乙線（I）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離(以厘米表示)。脾輕度腫大時只作第I測量。甲丙線（II）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離(應大于“I”線)，丁戊線（III）：指脾右緣與前正中線的距離。如脾高度增大向右越過正中線，則測量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線則測量脾右緣與正中線的最短距離，以“一”表示。2)脾腫大的分度輕度腫大-深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，中度腫大-超過2cm至臍水平線以上，高度腫大（巨脾）-超過臍水平線或前正中線。96
9697
97正常人的脾臟不能觸及。內臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降可觸及脾臟。輕度脾臟腫大見于:慢性肝炎、傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質地柔軟。98
98中度脾臟腫大見于:肝硬化，慢性淋巴細胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質地一般較硬高度脾腫大見于：慢性粒細胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。99
99醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟，如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。100
100右腎雙手觸診示意圖101
101腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。102
102關閉窗口關閉窗口腎疾病壓痛點\腎背001.html輸尿管壓痛點\腎壓痛點001.html103
103胰腺觸診胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，故不能觸到。但應了解其位置橫于上腹部相當于第1、2腰椎處(臍上5-10cm)，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左側。常見的胰腺病變有以下幾種：胰腺炎在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有左腰部皮下淤血而發(fā)藍，則提示急性壞死型胰腺炎。該部如觸到質硬而無移動性的腫物時，如為橫行索條狀，應考慮為慢性胰腺炎。104
104胰腺疾病疼痛多位于上腹部，并向左延及左腰部、左背部至第12胸椎，呈一條狹長的束帶樣疼痛帶。疼痛常放射至左肩部105
105腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結等所形成。為了鑒別包塊的性質：觸診時應注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、硬度、 壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關系。106
106易被誤認為異常的正常腹部可觸到的器官107
107檢查時讓病人仰臥，檢查者以手掌面置于患者腹壁一側，另一手用指端叩擊對側腹壁，如腹腔有大量游離液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即液波震顫，又稱“波動感”(fluctuation)或“液波感”。為防止腹壁本身的震動（如腹壁脂肪過多）傳至對側，可讓助手將一手掌的尺側緣壓在臍部正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導。此法檢查腹水，需有3000--4000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。108
108液波震顫109
109叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法110
110明顯的濁音或實音為：腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。叩診的臨床意義111
111確定肝上界沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界(亦為肺下界)。確定肝下界腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉為濁音處即是肝下界。肝下界與胃、結腸等重疊，很難叩準。112
112肝濁音界叩診113
113勻稱體型者的肝臟在右鎖骨中線，上界為第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為肝上下徑，約9-11cm；在右腋中線，其上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；在右肩胛線，其上界為第10肋間。矮胖體型者肝上下界均可高出一個肋間，瘦長體型者則可低一個肋間。114
114肝上、下界改變1)肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等。2)肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。3)肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，但也可見于腹部大手術后數日內、人工氣腹后、間位結腸(結腸位于肝與橫膈之間)、全內臟轉位等。4)肝濁音界向上移位見于右肺纖維化、右下肺不張及氣腹鼓腸等。5)肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側張力性氣胸等。115
115檢查者左手掌墊于病人右季肋部，右手握拳以適當強度的力量叩擊左手背，如病人右季肋深處疼痛或疼痛加劇，即為陽性?？梢娪诟窝?、肝膿腫、膈下膿腫等。116
116巨大卵巢囊腫與腹水濁音鑒別：①濁音的形態(tài)、部位及移動性不同。②尺壓試驗：即患者仰臥時，醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上，兩手將尺下壓，如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動，則為卵巢囊腫。如硬尺無此種跳動，則為腹水。117
117118
118尺壓試驗119
119患者取站立位、坐位或側臥位，檢查者用左手掌平放于患者的腎區(qū)，右手握拳用由輕到中等強度的力量向左手背進行叩擊。正常時腎區(qū)無叩擊痛。當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石及腎周圍炎時，腎區(qū)可有不同程度的叩擊痛。腎區(qū)叩擊痛120
120讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉向另一側，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為。用同樣方法，再叩另一側。(表明腹水>1000ML）。移動性濁音121
121卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖122
122聽診方法：將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)。聽診內容：腸鳴音、振水音、血管雜音。123
123腸鳴音：將聽診器放于臍部附近，聽診至少1分鐘。注意腸鳴音的次數、音調強度，如未聽到腸鳴音，則應延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。124
124腸鳴音減少或消失：(續(xù)３-５分鐘以上才能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電解質紊亂或嚴重膿毒血癥所致的腸麻痹。腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調不高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。腸鳴音亢進:腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當聲或金屬聲.提示機械性腸梗阻。腸鳴音125
125左右上腹部收縮期吹風樣血管雜音常提示：腎動脈狹窄。中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。下腹部兩側收縮期吹風樣血管雜音應考慮:髂動脈狹窄。126
126當左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，亦可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音。臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：門脈高壓側支循環(huán)形成。127
127腹部血管雜音聽診區(qū)128
128臨床意義：正常人在餐后或進食大量液體之后可產生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—８小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴張。129
129130
130聽診振水音131
131檢查方法：讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時用沖擊觸診法，振動胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。原理：當胃內有大量液體及氣體存留，用手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產生振水音。132
132謝謝！133
1333.板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義？1.你怎樣區(qū)別門脈高壓與下腔靜脈梗阻形成的腹壁靜脈曲張？2.腹式呼吸運動減弱及消失常見于哪些疾?。?34
1346.怎樣進行肝臟、脾臟觸診？4.一患者，在右下腹部闌尾區(qū)有明顯壓痛及反跳痛提示什么？5.腹部觸診應包括哪些內容？怎樣進行腹部觸診？135
13511.當觸及腹部包塊時，為了鑒別包塊性質，應了解哪些內容？7.肝臟、脾臟腫大常見于哪些疾?。?.怎樣測量記錄腫大的肝臟和脾臟？9.膽囊腫大有何臨床意義？10.怎樣觸診腎臟？如何評價腎腫大？136
13616.怎樣檢查振水音？振水音陽性有何意義？12.叩診肝濁音界消失時提示什么？13.怎樣進行腹水的叩診？移動性濁音陽性有何意義？14.一年青患者，有高血壓，在左右上腹部可聽到收縮期吹風樣血管雜音提示什么？15.何謂腸鳴音活躍與亢進？腸鳴音減弱或消失有何意義？137
1372022/10/20138.
