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1、手術(shù)治療肱骨近端骨折的研究進展:吳毅華,韋壽繁,盧長巍【關(guān)鍵詞】肱骨骨折外科手術(shù)骨折固定術(shù)內(nèi) 肱骨近端骨折是一種較常見的骨折,國內(nèi)報道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%[1],國外文獻報道為4%~5%或更高[2]。其中80%~85%為無移位或輕微移位骨折,保守治療即可取得良好效果[1,2]。有移位的骨折需手術(shù)治療,年輕患者通常由高能量創(chuàng)傷所致;而對于骨質(zhì)疏松的老年患者,不太嚴(yán)重的創(chuàng)傷即可引起明顯損傷。隨著社會的老齡化,這種骨折的發(fā)生率也逐漸增加。近年來,人們對肱骨近端骨折的研究越來越多,對這類骨折的治療有多種方法特別是對不穩(wěn)定及粉碎性肱骨近端骨折
2、的處理一直存在分歧。根據(jù)國內(nèi)外近年文獻對肱骨近端骨折的治療方法綜述如下?! ?手術(shù)方法 肱骨近端骨折80%~85%為無移位或輕微移位骨折,可通過非手術(shù)療法獲得滿意效果。通常對于“一部分骨折”和大多數(shù)“二部分骨折”均可采用非手術(shù)方法治療,而對成角>45°、骨折塊分離>1cm或有移位的大結(jié)節(jié)骨折(移位>0.5cm)常需手術(shù)復(fù)位。對“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手術(shù)復(fù)位。治療應(yīng)當(dāng)恢復(fù)肱骨的軸線,幫助患者獲得良好的功能結(jié)果是很重要的?! ?.1閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù) 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)是一項微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)需要在電視透
3、視的監(jiān)視下進行。是目前治療肱骨近端骨折熱門話題。肱骨近端骨折試圖采用保守治療時,手法復(fù)位后如骨折端不穩(wěn)定,僅靠石膏、夾板、牽引等方法不能維持骨折的復(fù)位,可采用經(jīng)皮克氏針、髓內(nèi)針或外固定架維持固定。Zingg等[3]用經(jīng)皮克氏針固定治療老年性肱骨近端骨折31例,優(yōu)良率為80.6%,認為經(jīng)皮固定治療老年肱骨近端骨折是一種有價值的方法,而且具有并發(fā)癥少、康復(fù)期短等優(yōu)點。國外相關(guān)文獻[4,5]報道對于Neer分型中二部分骨折以及三部分骨折,穿針法能提供足夠的穩(wěn)定性,允許患者早期活動,從而獲得滿意結(jié)果。此種手術(shù)方法創(chuàng)傷小,保留了骨折端血運,因而骨折愈合
4、較快、頭壞死率低。但是經(jīng)皮穿針也存在固定不牢、針道感染、皮膚刺激、走針等問題。隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,肱骨近端骨折外固定的應(yīng)用已越來越少,主要用于開放性骨折,污染重或局部軟組織損傷重的患者,以避免內(nèi)固定物植入引起的感染。 1.2髓內(nèi)釘固定 Hessmann等[6]經(jīng)過臨床治療觀察采用髓內(nèi)釘固定肱骨近端骨折的優(yōu)點在于創(chuàng)傷較小,可最大限度地保留骨折斷端血供。Lin[7]應(yīng)用肱骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療27例移位的三部分肱骨近端骨折患者(平均54.3歲),隨訪24個月顯示所有患者骨折均愈合,其中21例結(jié)果優(yōu)良,平均Neer評分為87.5分;6
5、例不滿意,平均Neer評分為75.8分;認為帶鎖髓內(nèi)釘是一種治療嚴(yán)重移位的三部分骨折,特別是伴有肱骨干骨折的有效方法。改良的帶鎖髓內(nèi)釘設(shè)計是近端通過螺旋刃鎖釘實現(xiàn)角穩(wěn)定,與普通帶鎖髓內(nèi)釘相比,可增加骨-內(nèi)固定物的接觸表面,從而減少骨小梁勞損。髓內(nèi)針固定肱骨近端骨折可分為單針固定和多針固定,前者如Polarus釘、Sirus釘,后者包括U形釘、J形釘。Adedapo等[8]報道應(yīng)用Polarus釘固定肱骨近端骨折的效果良好,而Bernard等[9]報道應(yīng)用Polarus釘固定肱骨近端三部分骨折,結(jié)果7例患者中5例失敗,其中3例改行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)
6、。Parsons等[10]應(yīng)用Polarus釘治療60例移位和不穩(wěn)定型肱骨近端骨折,除1例因為術(shù)后摔倒致髓內(nèi)針從大結(jié)節(jié)脫出而需取出外,其余均獲得堅強愈合?! 〗陙?,生物力學(xué)的研究顯示髓內(nèi)釘技術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)皮穿針技術(shù),是一種比較堅強、穩(wěn)定、持久的固定方法。相對于經(jīng)皮穿針技術(shù),能提供更大的穩(wěn)定性。鋼板技術(shù)對軟組織損傷大,而髓內(nèi)釘技術(shù)對軟組織損傷明顯偏小。多數(shù)學(xué)者在髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)用中也獲得了滿意結(jié)果[11,12]。Wachtl等[12]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘技術(shù)明顯降低了肱骨頭壞死發(fā)生率,但對于骨缺失的患者仍有欠缺。 1.3鋼板固定 應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼
7、板(LPHP)固定是近年來肱骨近端骨折治療的一大進步。雖其缺點是手術(shù)暴露較廣泛,會進一步加重骨折周圍軟組織損傷,破壞血運,從而增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的概率,但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性[13]。此類鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計的一種角穩(wěn)定性鋼板,體積小,通過鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性及其在肱骨頭的三維分布,可牢固固定于肱骨近端,適用于骨質(zhì)疏松性骨折,且鋼板四周的縫合孔可在復(fù)雜骨折情況下穿過環(huán)扎鋼絲或縫合線,吸收旋轉(zhuǎn)肩袖的張力,從而保證初始的高穩(wěn)定性,以便早期活動,這已成為臨床上倍受歡迎的新方法[14,15]。生物力學(xué)研究[16]表明
8、,應(yīng)用LPHP固定的肱骨近端的抗剪切穩(wěn)定性較普通鋼板、葉型鋼板固定高。采用LPHP固定肱骨近端骨折的缺點在于軟組織剝離較多,創(chuàng)傷大,肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高[17