手術(shù)治療肱骨近端骨折的研究進(jìn)展

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1、手術(shù)治療肱骨近端骨折的研究進(jìn)展：吳毅華，韋壽繁，盧長巍【關(guān)鍵詞】肱骨骨折外科手術(shù)骨折固定術(shù)內(nèi)　　肱骨近端骨折是一種較常見的骨折，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%［1］，國外文獻(xiàn)報(bào)道為4%～5%或更高［2］。其中80%～85%為無移位或輕微移位骨折，保守治療即可取得良好效果［1,2］。有移位的骨折需手術(shù)治療，年輕患者通常由高能量創(chuàng)傷所致；而對于骨質(zhì)疏松的老年患者，不太嚴(yán)重的創(chuàng)傷即可引起明顯損傷。隨著社會的老齡化，這種骨折的發(fā)生率也逐漸增加。近年來，人們對肱骨近端骨折的研究越來越多，對這類骨折的治療有多種方法特別是對不穩(wěn)定及粉碎性肱骨近端骨折

2、的處理一直存在分歧。根據(jù)國內(nèi)外近年文獻(xiàn)對肱骨近端骨折的治療方法綜述如下。　　1手術(shù)方法　　　　肱骨近端骨折80%～85%為無移位或輕微移位骨折，可通過非手術(shù)療法獲得滿意效果。通常對于“一部分骨折”和大多數(shù)“二部分骨折”均可采用非手術(shù)方法治療，而對成角>45°、骨折塊分離>1cm或有移位的大結(jié)節(jié)骨折(移位>0.5cm)常需手術(shù)復(fù)位。對“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手術(shù)復(fù)位。治療應(yīng)當(dāng)恢復(fù)肱骨的軸線，幫助患者獲得良好的功能結(jié)果是很重要的?！　?.1閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)　　閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)需要在電視透

3、視的監(jiān)視下進(jìn)行。是目前治療肱骨近端骨折熱門話題。肱骨近端骨折試圖采用保守治療時(shí)，手法復(fù)位后如骨折端不穩(wěn)定，僅靠石膏、夾板、牽引等方法不能維持骨折的復(fù)位，可采用經(jīng)皮克氏針、髓內(nèi)針或外固定架維持固定。Zingg等［3］用經(jīng)皮克氏針固定治療老年性肱骨近端骨折31例，優(yōu)良率為80.6%，認(rèn)為經(jīng)皮固定治療老年肱骨近端骨折是一種有價(jià)值的方法，而且具有并發(fā)癥少、康復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)。國外相關(guān)文獻(xiàn)［4,5］報(bào)道對于Neer分型中二部分骨折以及三部分骨折，穿針法能提供足夠的穩(wěn)定性，允許患者早期活動，從而獲得滿意結(jié)果。此種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，保留了骨折端血運(yùn)，因而骨折愈合

4、較快、頭壞死率低。但是經(jīng)皮穿針也存在固定不牢、針道感染、皮膚刺激、走針等問題。隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，肱骨近端骨折外固定的應(yīng)用已越來越少，主要用于開放性骨折，污染重或局部軟組織損傷重的患者，以避免內(nèi)固定物植入引起的感染?！　?.2髓內(nèi)釘固定　　Hessmann等［6］經(jīng)過臨床治療觀察采用髓內(nèi)釘固定肱骨近端骨折的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷較小，可最大限度地保留骨折斷端血供。Lin［7］應(yīng)用肱骨近端帶鎖髓內(nèi)釘治療27例移位的三部分肱骨近端骨折患者(平均54.3歲)，隨訪24個(gè)月顯示所有患者骨折均愈合，其中21例結(jié)果優(yōu)良，平均Neer評分為87.5分；6

5、例不滿意，平均Neer評分為75.8分；認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘是一種治療嚴(yán)重移位的三部分骨折，特別是伴有肱骨干骨折的有效方法。改良的帶鎖髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)是近端通過螺旋刃鎖釘實(shí)現(xiàn)角穩(wěn)定，與普通帶鎖髓內(nèi)釘相比，可增加骨-內(nèi)固定物的接觸表面，從而減少骨小梁勞損。髓內(nèi)針固定肱骨近端骨折可分為單針固定和多針固定，前者如Polarus釘、Sirus釘，后者包括U形釘、J形釘。Adedapo等［8］報(bào)道應(yīng)用Polarus釘固定肱骨近端骨折的效果良好，而Bernard等［9］報(bào)道應(yīng)用Polarus釘固定肱骨近端三部分骨折，結(jié)果7例患者中5例失敗，其中3例改行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

6、。Parsons等［10］應(yīng)用Polarus釘治療60例移位和不穩(wěn)定型肱骨近端骨折，除1例因?yàn)樾g(shù)后摔倒致髓內(nèi)針從大結(jié)節(jié)脫出而需取出外，其余均獲得堅(jiān)強(qiáng)愈合?！　〗陙?，生物力學(xué)的研究顯示髓內(nèi)釘技術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)皮穿針技術(shù)，是一種比較堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定、持久的固定方法。相對于經(jīng)皮穿針技術(shù)，能提供更大的穩(wěn)定性。鋼板技術(shù)對軟組織損傷大，而髓內(nèi)釘技術(shù)對軟組織損傷明顯偏小。多數(shù)學(xué)者在髓內(nèi)釘技術(shù)應(yīng)用中也獲得了滿意結(jié)果［11,12］。Wachtl等［12］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘技術(shù)明顯降低了肱骨頭壞死發(fā)生率，但對于骨缺失的患者仍有欠缺。　　1.3鋼板固定　　應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼

7、板(LPHP)固定是近年來肱骨近端骨折治療的一大進(jìn)步。雖其缺點(diǎn)是手術(shù)暴露較廣泛，會進(jìn)一步加重骨折周圍軟組織損傷，破壞血運(yùn)，從而增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的概率，但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性［13］。此類鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)的一種角穩(wěn)定性鋼板，體積小，通過鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性及其在肱骨頭的三維分布，可牢固固定于肱骨近端，適用于骨質(zhì)疏松性骨折，且鋼板四周的縫合孔可在復(fù)雜骨折情況下穿過環(huán)扎鋼絲或縫合線，吸收旋轉(zhuǎn)肩袖的張力，從而保證初始的高穩(wěn)定性，以便早期活動，這已成為臨床上倍受歡迎的新方法［14,15］。生物力學(xué)研究［16］表明

8、，應(yīng)用LPHP固定的肱骨近端的抗剪切穩(wěn)定性較普通鋼板、葉型鋼板固定高。采用LPHP固定肱骨近端骨折的缺點(diǎn)在于軟組織剝離較多，創(chuàng)傷大，肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高［17