內(nèi)江市中區(qū)社會救助福利中心

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1、內(nèi)江市中區(qū)社會救助福利中心求助人員申請認定求助登記表申請求助時間：年月日時分編號：姓名性別民族年齡照片文化程度職業(yè)健康狀況證件號碼家庭住址省（市、區(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）街（村）號（組）親友稱謂姓名職業(yè)家庭住址聯(lián)系電話是否享受城市最低生活保障：是（），否（）；是否享受農(nóng)村五保供養(yǎng)：是（），否（）；隨身攜帶現(xiàn)金可否支付一日生活費用：是（），否（）；是否正在流浪度日：是（），否（）；本城市有無親友：有（），無（）。求助原因，流浪時間及經(jīng)過；隨身攜帶物品等申請人：（手?。┠暝氯杖胝痉绞街鲃忧笾挥嘘P(guān)單位丟棄站外被群眾丟棄站外引領(lǐng)、護送引領(lǐng)護送人姓名性別年齡聯(lián)系電話單位或住址說明

2、：引領(lǐng)、護送人簽名（手印）承辦人意見1、符合救助條件，提供飲食（）；提供住宿（）；提供聯(lián)系電話（）；提供乘車憑證（）。2、遇到臨時生存危機，提供飲食（）；提供住宿（）；提供通訊聯(lián)系（）；送醫(yī)療救治（）。3、根據(jù)有關(guān)法規(guī)，因求助者不符合救助條件不予救助（）。值班人員簽名：年月日內(nèi)江市市中區(qū)社會救助福利中心受助人員離站登記信息詢問查證復(fù)核聯(lián)系情況經(jīng)辦人簽字：年月日救助教育管理情況記錄離站安排承辦人意見科室負責人意見領(lǐng)導意見簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日受助人員離站申明是否受到站內(nèi)工作人員打罵、體罰、虐待、侮辱是否寄存物品是否完好完好已丟失對救助站工作人員是否滿意滿意不滿意

3、是否同意救助站安排的離站方式同意不同意是否自愿放棄救助自行離站是否是否自行承擔離站后的一切法律責任是否申明人申明離站時間年月日返回方式自返人簽名制票（經(jīng)辦）人簽名辦理時間年月日護送人簽名送回時間年月日接領(lǐng)（收）人簽名接收時間年月日接領(lǐng)（收）人證件及號碼接領(lǐng)（收）人單位或地址