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1、經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療孤立性蝶竇疾病33例分析論文劉劍勇吳革平陸建斌孫旦徐躍袁毅方【摘要】目的探討孤立性蝶竇疾病的早期診斷和治療方法。方法回顧分析33例孤立性蝶竇疾病患者的臨床資料。結(jié)果33例均經(jīng)鼻竇CT掃描明確診斷,行經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)治療,隨訪6～18個(gè)月,28例痊愈,5例緩解。無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論CT能早期明確診斷孤立性蝶竇疾病,鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)治療孤立性蝶竇疾病安全、療效好。【關(guān)鍵詞】蝶竇疾病體層攝影術(shù)X線計(jì)算機(jī)診斷鼻內(nèi)鏡治療蝶竇因位置深在,與重要的組織結(jié)構(gòu)相鄰,解剖關(guān)系復(fù)雜，孤立性蝶竇疾病臨床上少見,病變?cè)缙?/p>
2、局限于蝶竇內(nèi),缺乏特異性的臨床癥狀,給早期診斷和治療帶來很大困難。隨著CT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用,孤立性蝶竇疾病的報(bào)道逐漸增多。筆者通過對(duì)我院1998年—2006年經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的33例孤立性蝶竇疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討提高該病診治水平的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料和方法1.1臨床資料本組33例孤立性蝶竇疾病患者中男12例,.freel×1.0cm左右,以利于清除病變與保持蝶竇引流通暢，清理竇腔內(nèi)病變組織如息肉、囊腫等。慎重清除正常黏膜組織,尤其是蝶竇外側(cè)壁,以免損傷走向異常的頸內(nèi)動(dòng)脈和
3、視神經(jīng)。1例失明患者術(shù)中見蝶竇骨質(zhì)破壞，充滿粉紅色新生物，質(zhì)脆、邊界不清，行活檢術(shù)。術(shù)后鼻腔填塞高分子膨脹海綿，2天后取出,鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔血痂等分泌物1次/d,1周后出院,定期復(fù)診。術(shù)后所有病變組織均送病理檢查明確診斷。1例惡性腫瘤轉(zhuǎn)放療科治療。2結(jié)果全部病例術(shù)后無并發(fā)癥,術(shù)后2～10天頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),5例視力下降及眼痛者有不同程度的改善,1例失明者視力無變化,6例涕中帶血者癥狀消失。隨訪6～18個(gè)月,蝶竇前壁通暢,竇腔各壁光滑,無病變復(fù)發(fā),1例鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后放療已存活10個(gè)月。3討論3.1蝶竇疾病
4、的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)蝶竇位于顱底，位置深在、隱匿，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與眼、顱腦關(guān)系密切，而孤立性蝶竇病變?cè)缙诋?dāng)病變局限于竇腔內(nèi)時(shí)無典型臨床表現(xiàn)，往往缺乏特異性癥狀和體征,誤診率較高,使某些患者喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)。由于蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇、垂體、腦神經(jīng)等毗鄰，其自然開口位置較高，不利于引流，缺乏鼻竇炎常有的鼻塞、流涕等鼻腔癥狀，而是以頭痛、視力改變?yōu)榫驮\的主要癥狀，故容易延誤診治［1］。頭痛是孤立性蝶竇病變最常見的癥狀，常在顱底或眼球深部,呈鈍痛，疼痛亦可波及眶周、眶后、后枕部、頭頂、乳突深部或三叉神經(jīng)分布
5、區(qū)。頭痛多不典型,且較難定位,臨床上易忽視，因此對(duì)于不明原因的頭痛應(yīng)做必要的影像學(xué)檢查。蝶竇外側(cè)壁與視神經(jīng)管緊鄰,僅有一層菲薄的骨管相隔,由于蝶竇疾病有時(shí)可直接壓迫或破壞其外側(cè)壁骨質(zhì)，侵犯眶尖而影響視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降或眼球深部脹痛甚至失明,臨床上易誤診為視神經(jīng)炎、黃斑病變、青光眼等［2-3］。3.2CT掃描對(duì)孤立性蝶竇疾病診斷的重要性CT能清楚顯示蝶竇病變的程度及范圍，還能顯示蝶竇與毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)和變異情況。本組所有患者均行鼻竇橫斷位和冠狀位CT掃描，能清楚顯示竇內(nèi)液平面、黏膜增厚等病變情況。同時(shí)行橫斷位
6、和冠狀位掃描可顯示蝶竇的前后上下關(guān)系，對(duì)病變的范圍的確定、周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的辨認(rèn)及手術(shù)操作起重要作用。3.3孤立性蝶竇疾病的治療和圍術(shù)期注意事項(xiàng)蝶竇病變一經(jīng)確診應(yīng)手術(shù)治療,以清除病變組織,改善竇腔通氣引流。相比傳統(tǒng)手術(shù)方法，鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放手術(shù)視野清晰,利用不同的投射角度檢查,全面了解蝶竇病變程度、范圍和各壁的情況，特別是外側(cè)壁的情況,增加了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性,減少了術(shù)中的危險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥［4］。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中將中鼻甲后端部分切除后，不僅可以獲得足夠的手術(shù)操作空間，充分暴露蝶竇前壁，而且也
7、有利于術(shù)后的清理。本組所有病例均在部分切除中鼻甲后端后找到蝶竇自然開口或直接打開蝶竇前壁。②蝶竇外側(cè)壁毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，視神經(jīng)管隆突于蝶竇較明顯的約占40％,頸內(nèi)動(dòng)脈隆突位于蝶竇外側(cè)壁的中后部，出現(xiàn)率約為53％［4］，且變異較多，在開放蝶竇、擴(kuò)大開口時(shí)，應(yīng)盡量靠近中線，不宜向外下方擴(kuò)大，向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較安全，但不可過分向前下，以免損傷下緣的鼻后中隔動(dòng)脈，引起嚴(yán)重出血。③在處理蝶竇病變時(shí)，對(duì)于蝶竇內(nèi)占位性病變宜用剝離籽鈍性剝離，忌用咬鉗強(qiáng)行撕拉。器械不要向外，避免損傷海綿竇、視神經(jīng)、頸
8、內(nèi)動(dòng)脈等蝶竇外側(cè)壁的重要結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。④蝶竇炎癥、竇口息肉及囊腫等，只需充分開放前壁，切除息肉，黏膜或囊壁不必全部去除，并不追求完美清除炎性病變組織及完整剝離囊壁等。不要因追求病變的徹底清除而忽視了潛在的危險(xiǎn)，尤其是CT檢查已提示竇腔骨壁變薄或破壞吸收者，更應(yīng)高度重視，否則可導(dǎo)致腦脊液漏、視神經(jīng)損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤術(shù)后應(yīng)定期行鼻內(nèi)鏡檢查，清理術(shù)腔，及時(shí)將竇口周圍的血塊、囊泡、脫落的黏膜等去除，維持竇口
