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1、如何解讀P-R間期？心電與循環(huán)?2014-04-08?發(fā)表評論?分享作者：方炳森陳熔（中華醫(yī)學會桂林市分會，四川省宜賓市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科）1問題的提出P-R間期在心電學上是作為一個整體指標提出的，它與Q-T間期的不同在于：P-R間期是由兩個不同元素（P波與QRS波群）合成的，P波代表心房激動、R波（QRS波群）代表心室激動；Q-T間期則是同一個元素（心室激動）完成的。P-R間期要表達的是心房與心室兩者間的傳遞相關性問題。這在心電分析中十分重要，對心律失常的分析尤為關鍵。只要P波與QRS波群的關系得到闡明，大多數(shù)心律
2、失常的判定便可迎刃而解。心電圖記錄的只是“心臟激發(fā)電場中的電位變化，而不直接記錄電源本身的電活動”。心房激發(fā)電場的電位顯示為P波，心室激發(fā)電場的電位顯示便是QRS波群。至于P波是否傳遞產(chǎn)生QRS波群以及心臟傳導系統(tǒng)的電興奮過程，心電圖無法直接回答。Zipes指出，竇房結除極和傳導以及某些情況下房室交接區(qū)的除極和傳導僅僅是假設，它們的活動在體表心電圖上是不能夠記錄下來的。既然是假設，就要靠邏輯方法去求證，求證后的結果成為判斷時的前提。目前人們應用心電圖分析心律失常，對心房與心室之間傳導關系，以及興奮在傳導系統(tǒng)中的變化，
3、就是由邏輯推理得出的。要經(jīng)歷許多中間環(huán)節(jié)。正因為有上述特點，心房與心室之間關系，只可能有兩個結論：（1）P波可以下傳(含部分下傳)形成QRS波群；（2）P波與后繼QRS波群無傳遞關系，呈房室分離。這兩種結果，都無法憑借P-R間期數(shù)值來表達和區(qū)分，只能運用邏輯方法來“實證”后才能得出結果。數(shù)值僅是表象，邏輯實證才是關鍵性本質(zhì)；數(shù)值是邏輯實證后的外在表現(xiàn)形式，有時候形式可以與本質(zhì)相悖。例如，在等頻性房室分離時，會呈現(xiàn)相似的P-R間期數(shù)值這一表象，數(shù)值也可在目前界定的正常值范圍內(nèi)，然而P波與后繼QRS波群卻無傳遞關系。等頻
4、性房室分離時，P波與QRS波群并非同源性，兩者并不匹配。再則，房室之間不僅有正常房室通路，尚有房室附加徑路。兩種路徑不同，P-R間期的正常值也互異。若用同一數(shù)值界定（如P-R間期0.12～0.20s，）房室之間的傳導是不確切的。記住P-R間期正常值看似明確、具體，也容易記憶，但這是不嚴謹?shù)摹Ｍ耆灶A激綜合征時，P波可以和QRS波群重合，P-R間期數(shù)值可以遠較P波時間數(shù)值為小，P波和QRS波群依然是有傳遞關系的。Marriott在“診斷心律失常的系統(tǒng)”中用“誰和誰匹配”來說明，他并未用具體數(shù)值來表達。他認為這是“明確心
5、律失常診斷過程中至關重要的”，看似籠統(tǒng)模糊，但很確切。2對房室傳導“傳統(tǒng)標準”的質(zhì)疑《周氏實用心電圖學》認為：P-R間期代表來自心房的激動通過房室結、希氏束、束支以及浦肯野纖維系統(tǒng)擴布到心室肌并使之開始除極的時間。其不包括竇房結到右心房之間的傳導時間（竇房傳導）。成人的正常范圍為0.12～0.20s。一般情況下，兒童的P-R間期較短，老年人的P-R間期可相應延長。Marriott則認為：P-R間期反映了電沖動從心房傳遞到心室的時間。正常傳導時間是0.10～0.21s。這兩本被譽為心電圖金標準專著提出的P-R間期正常值
6、稍有差異，可能和適用對象、可信限設定不同有關。這種用具體數(shù)值來表達P波與QRS波群的傳遞關系從深層次分析應該說是不完善、不準確、有缺陷的。上述數(shù)值只是正常人已經(jīng)邏輯實證肯定了經(jīng)正常房室通道有房室傳遞關系這一前提下的心電圖數(shù)值，用統(tǒng)計學方法設定可信區(qū)間后得到的，并不意味在正常值的兩端就必屬異常或并無傳遞關系。Hemel1975年統(tǒng)計781例15～23歲青年男性P-R間期＞0.20s或＜0.12s者各占1.3%，這僅僅反映了統(tǒng)計學上常態(tài)分布曲線的邊緣部分。不要忘記房室傳導尚有附加的旁道通路，臨床上見到的WPW綜合征、短P
7、-R正常QRS綜合征，其P-R間期雖然＜0.12s，但P波與QRS波群仍有傳遞關系。當有一度房室傳導阻滯時，即使P-R間期＞0.20s（直至1.10s）也依然是有傳遞關系的。至于心房與心室尚未通過邏輯實證有否傳遞關系時，所謂的“P-R間期”數(shù)值無論是否在正常值范圍內(nèi)，都是無法說明心房與心室有否傳遞關系，此時數(shù)值對于判定房室是否可以傳導是毫無用處的。正常值只是在邏輯實證有傳遞關系后反映正常途徑的房室傳導，房室間的傳導也不僅僅只有正常通路，也可以有異常旁道。有否房室傳導，應該包括經(jīng)由正常徑路與異常徑路兩個部分。既然P-R
8、間期具體數(shù)值無法確切表述P波與QRS波群的傳遞關系，那么就不能用來作為有否房室傳遞的判定標準，用P波與QRS波群是否屬于同源性（即邏輯實證的結果）作為標準就更為準確可靠，可稱之為“同源下傳配對律”。Marriott稱之為“誰和誰匹配”（2008），并不用具體數(shù)值來表述；只是在推理證實互相匹配的前提下對正常傳導才用具體數(shù)值作為表達。3建議用“同源
