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1、黃煌教授09年臨證醫(yī)案20090001原發(fā)性膽汁性肝硬化某女，46歲。初診日期：2009-01-06。體型中等偏瘦，面黃。原發(fā)性膽汁性肝硬化8個(gè)月，目前口服熊去氧膽酸片。疲乏，腰痛，皮膚癢，鼻涕多，鞏膜黃染，大便栗狀，腳易抽筋，腹肌不緊張，舌紫暗。前做油漆工。哥哥紅斑狼瘡?；颊邠?dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展，信心不足，極度焦慮。2008-12-31張家港某醫(yī)院檢查：總膽紅素49.3mmol/L，直接膽紅素21.5mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶76U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶198U/L，球蛋白40.3g/L，甘油三酯1.9mmol/L，總膽固醇7.4mm
2、ol/L，高密度膽固醇0.8mmol/L。黃師述，前面有一同病患者，療效確切。師兄黃波述兩位患者癥狀極為相似，都是身癢、腰痛、大便干結(jié)、鞏膜黃染、乏力，腳抽筋。師徒二人相視一笑，黃師欣然處方：【1】黃師處方,僅供參考????赤芍50g??白芍50g??生甘草10g??30貼囑其停服西藥。劉按：此案作三點(diǎn)解說，提一疑問：第一、方證鑒別很重要?；颊哐?、大便干結(jié)、乏力、腳抽筋、舌紫暗、體瘦等情況，可以看到明顯的芍藥證。身癢、鞏膜黃染、面黃明顯是黃疸引起。第二、藥味并不是越多越好。開始提到的另一病人，曾經(jīng)他處服用中藥包括有些經(jīng)方。黃師用簡單的芍藥甘草湯卻有
3、顯效。疑問是：同樣有芍藥甘草，夾雜在其他中藥里面，為什么效果不理想呢？第三、用芍藥甘草湯只是針對目前病情。20090002突發(fā)性胸悶心慌案081115某男，63歲初診突發(fā)性胸中窒悶，疑"心梗"入院治療不解?？淘\：發(fā)作性胸悶、心慌，伴失眠、納差，易腹脹。舌紅苔薄，舌苔見兩條平行白線，其人體型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均下垂。目光有神，心思謹(jǐn)慎，每次掛號都在前兩名。說話時(shí)總把頭歪向左邊，目光不看對方，仿佛自言自語。處方一【半夏15??厚樸15??茯苓15??蘇梗15????陳皮10??生甘草3竹茹10??枳殼15??梔子15??瓜蔞皮15??連翹15?
4、?干姜6??紅棗20??單位g48】081122二診，藥后舒服，失眠好轉(zhuǎn)，腹脹消失，仍偶有胸悶心慌。原方7*2劑081206藥后睡眠尚可，仍偶有心慌，查體：前列腺炎；發(fā)作時(shí)自覺心有下墜感，嘆氣可緩解，劍突稍上部壓之不適。處方二【半夏15??厚樸15??茯苓15??蘇梗15??枳殼15??梔子15??黃芩10??連翹15??單位g】081220服藥兩天后胸部舒適，睡眠佳，有夢，情緒好轉(zhuǎn)。大便正常，偶有粘液。舌暗紅苔薄，心率：84.原方減半服劉按：從癥狀和病史上看：還是和初診時(shí)主訴心慌、胸悶有關(guān)，只是程度明顯減輕，伴隨癥狀消失；從部位上看：心慌、心下不適
5、、劍突稍上部壓之不適；從精神上看，患者目光有神、心慌、心下不適而嘆氣緩解、劍突稍上部壓之不適、原先的失眠、脈數(shù)等，可看出患者有焦慮情緒。以上都是應(yīng)用除煩湯的指征。除煩湯也可以治療小便澀痛者，如果小便黃可以合六一散。尿路感染如用豬苓湯，黃師也會根據(jù)情況選擇加入山梔子、連翹、黃芩、黃柏等?；颊卟轶w發(fā)現(xiàn)有前列腺炎，而門診時(shí)沒有不適癥狀，處于兼治地位。正如zillion先生所言，本案患者“熱象”不典型。此處選用除煩湯，是綜合評判后的一種治療方案。半夏線，主要是口腔內(nèi)多稠黏液體，在舌體離開上腭時(shí)，在最后分離處這些稠黏液體停留所致。因舌體中間凹陷，上腭穹型，所以
6、不在舌體正中，而在兩邊對稱。臨床上應(yīng)該注意患者是否剛剛進(jìn)食、是否舌苔厚膩、苔白或黃、舌體顏色、舌體胖瘦、舌面潤燥、是否味覺異常等，綜合分析是否用半夏。20090003某典型方證案某女，55體型中等偏胖，身體結(jié)實(shí)，比較開朗。面白稍青，唇暗。【初診：2008-12-13】嘴麻舌麻日久。胸悶、心慌，胸痛為壓榨性，牽及后背；不易入睡，看書至困倦方可入睡，半夜醒來則難以繼續(xù)；四肢冰涼多年；頭脹痛如戴帽；燥熱，夜間腳伸被子外；腿抽筋，無力；時(shí)腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黃，胃口尚可。右脅按之脹痛甚。腎結(jié)核史，遺留小便隱血多年，偶有肉眼血尿。黃師告訴患者，她的癥狀比
7、較典型，可以作為教學(xué)案例，取得療效并不難，提筆處方【1】柴胡10??白芍12??枳殼12??甘草3??當(dāng)歸12??川芎10??桃仁12??紅花6??單位g。14貼【二診：2008-12-30】服上藥后舌麻嘴麻消失，胸悶、心慌、胸痛亦無，精神也好多了。睡眠已正常，夜間會醒，但是可很快入睡。腰還酸；大便偏干，羊屎狀，自訴常忘記大便；平時(shí)喝水多。六年前絕經(jīng)。舌暗。處方：原方30貼。火山：48引用1：八味逐瘀湯A：方證：由柴胡證、芍藥體質(zhì)證、瘀血體質(zhì)證三部分有機(jī)組成。1、柴胡證胸脅或胸骨段疼痛（自覺痛、壓痛、觸痛、叩痛、牽扯痛、走動時(shí)疼痛等)，悶脹。2、芍藥
8、體質(zhì)證容易緊張、性子急、給人壓迫感、面部肌肉偏緊、腹肌偏緊、小腿易抽筋、四肢肢端冰涼。3、瘀血體質(zhì)證面部皮膚
