腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范管理

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1、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范管理中國(guó)實(shí)用外科手術(shù)?2014-04-28?發(fā)表評(píng)論(1人參與)?分享作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科??許媛隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用與推廣，無(wú)論在認(rèn)識(shí)上還是操作技術(shù)上均得到了不斷的發(fā)展。全球范圍內(nèi)有多個(gè)學(xué)會(huì)頒布了各類(lèi)病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用指南，但臨床營(yíng)養(yǎng)支持的有效實(shí)施除了指南，還需要有規(guī)范、可行的過(guò)程管理與流程。營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定及合理有效地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是圍手術(shù)期病人臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療中的關(guān)鍵步驟，包括對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判斷，手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與容量的補(bǔ)充，手術(shù)中血壓、血糖以及液體平衡的管理，手術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)支持措施及效果評(píng)估。在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理

2、，最大限度地提高圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持效果并降低不良影響，另一方面也應(yīng)避免不必要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及醫(yī)療花費(fèi)。1、病史與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指病人已經(jīng)存在的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其與臨床結(jié)局密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是臨床營(yíng)養(yǎng)支持首先面臨的問(wèn)題，也是制定營(yíng)養(yǎng)支持方案的第一步。臨床調(diào)查性研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與外科住院病人的臨床結(jié)局有關(guān)，只有存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人才能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益，所以確定獲益人群等同于確定適應(yīng)證。這一觀念已經(jīng)在國(guó)際營(yíng)養(yǎng)支持指南中予以明確。針對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要有以下幾個(gè)方面。1.1年齡?不同年齡的代謝率、瘦體重（leanbodymas

3、s，LBM）、營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)以及營(yíng)養(yǎng)需求均有所不同，高齡病人營(yíng)養(yǎng)不足的耐受性更差，更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此，更應(yīng)得到關(guān)注。1.2營(yíng)養(yǎng)病史??營(yíng)養(yǎng)病史包括：近期（1～4周）進(jìn)食以及排便情況，是否所患為腫瘤或消化系統(tǒng)疾病，是否存在營(yíng)養(yǎng)、代謝相關(guān)的慢性疾病等。1.3疾病嚴(yán)重程度??疾病嚴(yán)重程度決定營(yíng)養(yǎng)的需要與時(shí)機(jī)，病情嚴(yán)重者更能夠從早期營(yíng)養(yǎng)支持，特別是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中獲益。1.4特定的并存異常??如高血糖、慢性阻塞性肺?。╟hronic?obstructivepulmonarydisease，COPD）、心肝腎功能不全、是否接受腎臟替代治療等，因?yàn)檫@些疾病往往影響著病人的營(yíng)養(yǎng)狀

4、態(tài)。研究顯示，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃、結(jié)直腸、肝膽胰腫瘤病人，給予營(yíng)養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局。1.5體重及其變化??了解病人的體重和理想體重，需要計(jì)算體重指數(shù)（BMI），這不僅是判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)所需，也是制定營(yíng)養(yǎng)處方時(shí)的核心參數(shù)。1.6營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??目前，臨床上主要使用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具有：主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（subjectiveglobalassessment，SGA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表（mininutritionassessment，MNA）。其中NRS2002應(yīng)用較廣，適用于新住院病

5、人營(yíng)養(yǎng)篩查。評(píng)估的參數(shù)主要包括年齡、體重、體重指數(shù)、攝食量的改變、消化系統(tǒng)癥狀以及體格測(cè)量等，評(píng)分≥3分的病人為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不論是存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是明確營(yíng)養(yǎng)不良的病人，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可改善其預(yù)后，如減少住院時(shí)間及切口感染發(fā)生率。而既往身體健康、手術(shù)創(chuàng)傷小、損傷較輕的圍手術(shù)期病人，過(guò)于積極的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并不能使其獲益，反會(huì)增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率以及醫(yī)療花費(fèi)和住院時(shí)間。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外科領(lǐng)域應(yīng)用NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查工具評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較多，但NRS2002并不適合急危重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。而NUTRIC?score營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法則主要是針對(duì)危重病人設(shè)

6、計(jì)，包括以下急或慢性炎癥反應(yīng)和饑餓因素：（1）轉(zhuǎn)入ICU前1周攝食減少；（2）近6個(gè)月體重下降，BMI＜20；（3）血漿白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；（4）合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如糖尿病等。通過(guò)對(duì)ICU病人前瞻性研究顯示，NUTRICscore與機(jī)械通氣時(shí)間、28d病死率等預(yù)后指標(biāo)相關(guān)。但尚需要大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床可行性與價(jià)值。2、理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑20世紀(jì)80年代以后，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）的認(rèn)識(shí)及其應(yīng)用得到了極大的發(fā)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理，更全面提供營(yíng)養(yǎng)物，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、消化

7、功能，釋放胃腸激素，增加腸道與門(mén)脈血流，保護(hù)腸黏膜的完整性及維持腸屏障功能，并支持腸道免疫系統(tǒng)等作用，被認(rèn)為是最理想的營(yíng)養(yǎng)供給途徑。盡早實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使病人獲得更充分的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并由此改善某些臨床結(jié)局，因此，應(yīng)創(chuàng)造條件盡早開(kāi)始。需要指出的是，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果與用量相關(guān)，當(dāng)供給達(dá)到總熱量的55%～60%才可能發(fā)揮其在治療方面的益處。經(jīng)胃管飼是主要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，且被多數(shù)圍手術(shù)期病人接受，胃排空障礙及返流誤吸是主要的并發(fā)癥，因此，要求賁門(mén)功能與胃排空功能良好，喂養(yǎng)過(guò)程中保持上胸抬高30～40o，但并不常規(guī)推薦幽門(mén)后小腸喂養(yǎng)，僅對(duì)存在意識(shí)障礙、體位受限（脊柱