《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持》

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1、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持遂寧市中心醫(yī)院普外科鄒佩鋼1腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。2PN與EN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻

2、止病人營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。3腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng),指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。4腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是經(jīng)

3、靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。5一、PN的適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙1）廣泛小腸切除術(shù)>70%~80%（短腸綜合征）2）小腸疾病3）放射性腸炎4）嚴(yán)重腹瀉5）頑固嘔吐63.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者7二、腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目

4、延長治療者。(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。(四)病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。8三、PN支持的方法經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染

5、），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。9經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸

6、外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。10四、腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。(一)糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的葡萄糖供給量2~4g/kg.d,不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。11(二)脂肪脂肪的營養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所

7、需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg.d，約占總能量的20％～30％。12(三)氨基酸氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？?/p>

8、歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。平衡型復(fù)方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定