《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持》

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1、腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱(chēng)它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。”----------Dr.JamesStevens2腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。3PN與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類(lèi)、平衡的多種維生素、平衡的

2、多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。4腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱(chēng)作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱(chēng)作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TP

3、N）。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。61986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.71992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。8腸外營(yíng)養(yǎng)一、P

4、N的適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）2）小腸疾病3）放射性腸炎4）嚴(yán)重腹瀉5）頑固嘔吐93.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者10營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。11二、PN支持的方法PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（cen

5、tralparenteralnutrition，CPN）和周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周?chē)o脈途徑輸注。12周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。13對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)

6、血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。14經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈15三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類(lèi)和脂肪平衡的提供。(一)糖類(lèi)糖類(lèi)中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。16(二)脂肪脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪

7、不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。17(三)氨基酸