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1、南昌縣岡上衛(wèi)生院姓名性別：男年齡62科別:外科床位:13住院號201200046入院記錄姓名：出生地：性別：常住地址：年齡：單位：民族：入院時間：2012年1月18日婚姻：病史采集時間：職業(yè):病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：主訴：反復(fù)口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天現(xiàn)病史：患者自訴1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每天飲水較前增多大約2000ml左右，多食易饑，食量比平時增加一倍，無明顯體重下降無胸悶心悸及多汗，曾在外院求診，診斷為
2、
3、”2型糖尿病“，兩天前患者感口渴多飲、多尿癥狀加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，感乏力頭昏眼花，視物
4、較模糊，，指端麻木，無胸悶氣促等，故今日來我院進一步診療，門診予”糖尿病“收入住院：現(xiàn)癥：口渴多飲、多尿、乏力、咽痛咳潄少痰，頭昏眼花，視物較模糊，，指端麻木，不發(fā)熱，納差、睡眠正常，大便干燥。既往史：既往有2型糖尿病“史一年，服藥不詳。否認“高血壓、、冠心病”等病史，否認有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認有藥物、食物等過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)?。其他情況：出生于原籍，否認疫水接觸史，否認有煙酒等不良嗜好。婚育史24歲結(jié)婚，生有1男1女，子女及配偶均健康。月經(jīng)史：14歲，3-5天/28-30天，50歲絕經(jīng)家族史：否認有家族性遺傳病‘傳染病史。中醫(yī)望聞問切
5、診：神疲乏力，面色萎黃，口無尿燥味，體瘦，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細無力。體格檢查體溫：36.4℃脈搏：73次／分呼吸：20次／分血壓：130／70mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育，營養(yǎng)中等。形體適中，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，角膜無白斑，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道鼻腔未見明顯異常分泌物，耳后無壓痛?？诖綗o紫紺，咽不紅雙側(cè)扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動脈未見明顯異常搏動。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明
6、顯增寬及変窄。雙側(cè)呼吸動度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,無抬舉性搏動及震顫；心濁音界大小正常；心率73次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腫物隆起，腹肌軟，無壓痛，及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音存在3-5次／分。外生殖器及肛門未檢查。脊柱生理曲度存在。四肢活動自如，雙下肢無水腫、生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：暫缺入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴陰
7、陽兩虛西醫(yī)診斷：2型糖尿病上呼吸道感染南昌縣岡上衛(wèi)生院姓名性別：男年齡62科別:外科床位:13住院號201200046住院醫(yī)師：上級醫(yī)師：2012年3月16日9:00南昌縣岡上衛(wèi)生院姓名性別：男年齡62科別:外科床位:13住院號201200046病程記錄2012年3月16日9:00患者xx，女，76歲，已婚，因反復(fù)口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天于2012年3月16日9:00時由門診予”糖尿病“收入住院?；颊咦栽V1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每天飲水較前增多大約2000ml左右，多食易饑，食量比平時增加一倍，無明顯體重下降無胸悶心悸及多
8、汗，曾在外院求診，診斷為
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10、”2型糖尿病“，兩天前患者感口渴多飲、多尿癥狀加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，感乏力頭昏眼花，視物較模糊，，指端麻木，無胸悶氣促等，故今日來我院進一步診療，門診予”糖尿病“收入住院：現(xiàn)癥：口渴多飲、多尿、乏力、咽痛咳嗽少痰，頭昏眼花，視物較模糊，，指端麻木，不發(fā)熱，納差、睡眠正常，大便干燥。體溫：36.4℃脈搏：73次／分呼吸：20次／分血壓：130／70mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育，營養(yǎng)中等。形體適中，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，
11、角膜無白斑，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道鼻腔未見明顯異常分泌物，耳后無壓痛?？诖綗o紫紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動脈未見明顯異常搏動。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及変窄。雙側(cè)呼吸動度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,無抬舉性搏動及震顫；心濁音界大小正常；心率73次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腫物隆起，腹肌軟，無壓痛，及反跳痛
12、，肝頸靜脈回流征陰性，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音存在3-5
