南 昌 縣 岡 上 糖尿病

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1、南昌縣岡上衛(wèi)生院姓名性別：男年齡62科別:外科床位:13住院號201200046入院記錄姓名：出生地：性別：常住地址：年齡：單位：民族：入院時(shí)間：2012年1月18日婚姻：病史采集時(shí)間：職業(yè):病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：主訴：反復(fù)口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天現(xiàn)病史：患者自訴1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每天飲水較前增多大約2000ml左右，多食易饑，食量比平時(shí)增加一倍，無明顯體重下降無胸悶心悸及多汗，曾在外院求診，診斷為

2、

3、”2型糖尿病“，兩天前患者感口渴多飲、多尿癥狀加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，感乏力頭昏眼花，視物較模

4、糊，，指端麻木，無胸悶氣促等，故今日來我院進(jìn)一步診療，門診予”糖尿病“收入住院：現(xiàn)癥：口渴多飲、多尿、乏力、咽痛咳潄少痰，頭昏眼花，視物較模糊，，指端麻木，不發(fā)熱，納差、睡眠正常，大便干燥。既往史：既往有2型糖尿病“史一年，服藥不詳。否認(rèn)“高血壓、、冠心病”等病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有藥物、食物等過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。其他情況：出生于原籍，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)有煙酒等不良嗜好?；橛?4歲結(jié)婚，生有1男1女，子女及配偶均健康。月經(jīng)史：14歲，3-5天/28-30天，50歲絕經(jīng)家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病‘傳染病史。中醫(yī)望聞問切診：神疲

5、乏力，面色萎黃，口無尿燥味，體瘦，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)無力。體格檢查體溫：36.4℃脈搏：73次／分呼吸：20次／分血壓：130／70mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育，營養(yǎng)中等。形體適中，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，角膜無白斑，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道鼻腔未見明顯異常分泌物，耳后無壓痛?？诖綗o紫紺，咽不紅雙側(cè)扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動(dòng)脈未見明顯異常搏動(dòng)。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及変窄

6、。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,無抬舉性搏動(dòng)及震顫；心濁音界大小正常；心率73次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腫物隆起，腹肌軟，無壓痛，及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥?zhǔn)险麝幮裕p腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在3-5次／分。外生殖器及肛門未檢查。脊柱生理曲度存在。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫、生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：暫缺入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴陰陽兩虛西醫(yī)診斷：

7、2型糖尿病上呼吸道感染南昌縣岡上衛(wèi)生院姓名性別：男年齡62科別:外科床位:13住院號201200046住院醫(yī)師：上級醫(yī)師：2012年3月16日9:00南昌縣岡上衛(wèi)生院姓名性別：男年齡62科別:外科床位:13住院號201200046病程記錄2012年3月16日9:00患者xx，女，76歲，已婚，因反復(fù)口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天于2012年3月16日9:00時(shí)由門診予”糖尿病“收入住院?；颊咦栽V1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每天飲水較前增多大約2000ml左右，多食易饑，食量比平時(shí)增加一倍，無明顯體重下降無胸悶心悸及多汗，曾在外院求診，診

8、斷為

9、

10、”2型糖尿病“，兩天前患者感口渴多飲、多尿癥狀加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，感乏力頭昏眼花，視物較模糊，，指端麻木，無胸悶氣促等，故今日來我院進(jìn)一步診療，門診予”糖尿病“收入住院：現(xiàn)癥：口渴多飲、多尿、乏力、咽痛咳嗽少痰，頭昏眼花，視物較模糊，，指端麻木，不發(fā)熱，納差、睡眠正常，大便干燥。體溫：36.4℃脈搏：73次／分呼吸：20次／分血壓：130／70mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育，營養(yǎng)中等。形體適中，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，角膜無白斑，結(jié)膜無蒼白，

11、鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道鼻腔未見明顯異常分泌物，耳后無壓痛?？诖綗o紫紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動(dòng)脈未見明顯異常搏動(dòng)。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及変窄。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,無抬舉性搏動(dòng)及震顫；心濁音界大小正常；心率73次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腫物隆起，腹肌軟，無壓痛，及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝脾肋

12、下未觸及，墨菲征陰性，麥?zhǔn)险麝幮?，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在3-5