在職職工醫(yī)療互助保障計劃

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1、《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》????為實現(xiàn)工會組織全覆蓋的目標(biāo)，努力建設(shè)服務(wù)型工會，扎扎實實為會員辦好事、辦實事，緩解職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險政策，結(jié)合我市職工醫(yī)療保險實際情況，特制定《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。第一章　保障對象第一條　《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》堅持普惠制原則。保障對象包括：（一）參加北京市基本醫(yī)療保險，由市總工會管理的工會會員，并持有京卡·互助服務(wù)卡的在職職工，由市總和區(qū)縣、局總公司兩級工會為會員交納互助保障費，享受本計劃互助保障。（二）參加北京市基本醫(yī)療保險，本市行政區(qū)域內(nèi)未組建工會組織的所有用工單位(其中包括集體、合資、三資、

2、民營及私營企業(yè))，可以組建工會辦理京卡·互助卡，享受本計劃互助保障，也可以由單位統(tǒng)一組織在職職工集體參保，每人每年交納互助保障費60元，同一單位參保職工不得少于在職職工總數(shù)的70%，職工低于30人的單位要100%參保。參保時應(yīng)提供單位本月或上月《基本醫(yī)療保險繳費表13》復(fù)印件（加蓋公章），到單位所在區(qū)、縣總工會職工互助保障代辦處參保。（三）參加北京市基本醫(yī)療保險，個人繳費參保的在職職工由所屬區(qū)縣代辦處或工會服務(wù)站按相關(guān)規(guī)定組織參保，每人每年交納互助保障費60元。第二章　保障責(zé)任期第二條　本計劃以自然年度為一個互助保障責(zé)任期。2012年度互助保障責(zé)任期為2012年1月1日至2012年12月3

3、1日。第三章　保障責(zé)任第三條　本計劃保障責(zé)任范圍依據(jù)北京市基本醫(yī)療保險認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院醫(yī)療費由個人承擔(dān)“自付（一）”費用（含急診搶救留觀并在同一醫(yī)院收入住院治療的，其住院留觀7日內(nèi)的治療費用）可享受醫(yī)療補助?；ブ鸢醇径戎Ц丁＃ㄒ唬┳≡横t(yī)療費用：在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)），由會員承擔(dān)的“自付（一）”費用，首次住院扣除1300元起付線后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付線后按20%比例核算互助金。90天為一個住院結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院。（二）門診醫(yī)療費用：在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)

4、（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)），由會員承擔(dān)的“自付（一）”部分的費用，扣除1800元起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。（三）門診、住院醫(yī)療費用在封頂線以上的費用：在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外，職工個人門診、住院“自付（一）”費用各達(dá)到基本醫(yī)療保險封頂線后，仍發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)“自付（一）”費用在封頂線以上至50000元以內(nèi)可享受40%的互助金，最高報銷額為20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高報銷額為30000元；100000元以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高報銷額為40000元

5、；申請門診、住院醫(yī)療費用封頂線以上互助金的應(yīng)在單位補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、特困人員重大疾病醫(yī)療救助后，持門診費用收費收據(jù)或住院費用結(jié)算清單原件或分割單辦理互助金申領(lǐng)手續(xù)。（四）互助金計算公式：1.門診醫(yī)療費用互助金計算公式：［“自付（一）”－起付線1800元］×20%=互助金額2.住院醫(yī)療費用互助金計算公式：第一次住院：［“自付（一）”－起付線1300元］×20%=互助金額第二次住院：［“自付（一）”－起付線650元］×20%=互助金額年度內(nèi)發(fā)生二次以上住院按第二次住院公式計算。3.跨自然年度住院費用計算方法對跨越兩個自然年度在一個結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按醫(yī)保機構(gòu)核定為準(zhǔn)，首次住

6、院扣除1300元、第二次住院扣除650元?？缒曜≡横t(yī)療費用計算公式：［“自付（一）”－起付線1300元或650元］÷住院總天數(shù)×年有效責(zé)任天數(shù)×20%=互助金額第四章　除外責(zé)任第四條　發(fā)生以下情況，不承擔(dān)互助金給付責(zé)任：（一）依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費用（“個人自費”、“自付（二）”費用）。（二）根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險提供的參保信息，被保障人拖欠基本醫(yī)療保險費，并在保障期限有效期內(nèi)仍未補交的。（三）工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費用。（四）被保障人采取欺詐手段騙取互助金。第五章　申請給付醫(yī)療互助保障金的規(guī)定第五條　發(fā)生本計劃的保障責(zé)任范圍內(nèi)的門診、住院

7、醫(yī)療費用后，被保障人應(yīng)在本計劃的有效責(zé)任期內(nèi)申報給付。（一）申請門診、住院醫(yī)療給付互助金手續(xù)及流程1.持有京卡·互助卡的在職職工由職工本人向所在單位工會提出領(lǐng)取互助金申請，填寫《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領(lǐng)取互助金申請表，職工所在單位審核確認(rèn)職工醫(yī)療理賠申報資料上報代辦處，由代辦處匯總上傳到北京辦事處。北京辦事處進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)后，核算互助金，將互助金直接打入受益職工京卡中。（勞模和特困職工還需提供證明其身份的相關(guān)資料）2.