痔(混合痔)診療方案2012

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1、痔（混合痔）中西醫(yī)診療優(yōu)化方案師宗縣中醫(yī)醫(yī)院外科2012年人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，稱為痔，又名痔瘡、痔核、痔病、痔疾等。醫(yī)學(xué)所指痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門(mén)直腸底部及肛門(mén)粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門(mén)直腸底部及肛門(mén)粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。一、病名中醫(yī)病名：庤ICD編碼BWG000西醫(yī)病名：混合痔ICD編碼90394二、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001

2、.7-94)。（1）癥狀：①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。③肛門(mén)不適感：包括肛門(mén)墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見(jiàn)齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)且肛腸分會(huì)和中圍中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治

3、指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便

4、血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)部軟組織團(tuán)塊，有肛門(mén)不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法①肛門(mén)視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門(mén)周?chē)袩o(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門(mén)直腸腫瘤和其他疾病。③肛門(mén)直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)

5、痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷1．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門(mén)瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門(mén)灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3．氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4．脾虛氣陷證：肛門(mén)松弛，內(nèi)痔脫

6、出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。三、治療方案(一)手術(shù)治療：PPH術(shù)　　稱為“痔上黏膜環(huán)切術(shù)”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)為理論根據(jù)的新技術(shù)。PPH手術(shù)是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術(shù)后患者幾乎沒(méi)有疼痛的感覺(jué)；又由于手術(shù)既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動(dòng)靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發(fā)生的根源，對(duì)內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。具有術(shù)后見(jiàn)效快、恢復(fù)快、無(wú)

7、痛苦等特點(diǎn)。1．適應(yīng)癥：：對(duì)內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的治療。2．術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、傳染病四項(xiàng)、胸部X線片、肛門(mén)鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）一般采用腰麻，須術(shù)前禁食4小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（4）填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)。3．手術(shù)方法：(1)麻醉選擇：一般采用腰麻。(2)操作方法：麻醉滿意后，