1痔(混合痔)診療方案

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1、痔（混合痔）診療方案（2010年度）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校試用教材第五版和2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)病名：痔?。?）癥狀：①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。②脫垂：便后有腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見(jiàn)齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處稱母痔區(qū)，其他部位

2、為子痔區(qū)。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)且肛腸分會(huì)和中圍中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出

3、，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法①肛門視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲

4、位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷1．風(fēng)熱腸燥

5、證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3．氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4．脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二、治療方案(一)手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎＋消痔靈注射術(shù)1．適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛

6、，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，影響正常工作和生活者。2．術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、乙肝五項(xiàng)、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食6小時(shí)以上。（3）術(shù)前排空大小便。（4）填寫手術(shù)知情同意書和告知書。3．手術(shù)方法：(1)麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。(2)操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗災(zāi)對(duì)

7、應(yīng)部位內(nèi)痔，7號(hào)線結(jié)扎內(nèi)痔部分，在結(jié)扎痔上方按消痔靈四步注射法行注射術(shù)。多個(gè)手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，根據(jù)肛門緊縮情況適當(dāng)作括約肌松解術(shù)，結(jié)扎止血，肛門刀口內(nèi)上人自制止血散油紗條和橡膠管納肛，加壓包扎固定。4．術(shù)后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。（2）無(wú)需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)后給予自擬復(fù)方車前子湯內(nèi)服，4小時(shí)有尿意但不能自行排出可針灸及按摩，8小時(shí)未排小便意較頻應(yīng)采取應(yīng)急措施。（4）有便秘史酌用自擬潤(rùn)腸通便湯，防止便秘和糞便嵌塞。（5）根據(jù)病情酌用抗生

8、素預(yù)防感染。（6）便后荊芥解毒方熏浴，自擬生肌散油紗條換藥。（7）觀察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無(wú)肛門狹窄。（二）中藥坐浴熏洗術(shù)后