高血壓腦出血規(guī)范化外科治療探析

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1、高血壓腦出血規(guī)范化外科治療探析2000年1月～2006年2月,對52例高血壓腦出血患者根據(jù)不同病情采用了不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療,死亡率為15%｡報告如下｡1資料與方法?1.1入選標(biāo)準(zhǔn)年齡14～70歲之間;入院時GCS評分≥6分;初次CT掃描顯示幕上血腫量>10ml｡排除標(biāo)準(zhǔn):有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動脈瘤或動靜脈畸形引起的;出血是因外傷或腫瘤卒中導(dǎo)致;腦干出血;心､肺､腎､和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病影響預(yù)后者｡?

2、本組52例,男34例,女18例,年齡20～70歲｡49例有明顯高血壓病史,病史0.5～10年,平均5年｡入院時,清醒10例,朦朧與嗜睡12例,淺､中度昏迷19例,深度昏迷11例,一側(cè)瞳孔散大9例,雙側(cè)瞳孔散大6例,肢體偏癱47例,語言障礙6例｡卒中至手術(shù)時間:6h內(nèi)28例,6～12h內(nèi)9例,12～24h10例,2～3d5例｡血腫部位及大小關(guān)系:20～40ml17例,皮層下､尾狀核､小腦各2例,殼核6例,丘腦5

3、例;41～60ml20例,皮層下4例,殼核7例,尾狀核3例,丘腦6例;61～80ml512例,皮層下1例,殼核6例,尾狀核5例;>81ml3例,均位于尾狀核;破入腦室9例｡?1.2手術(shù)方式及方法?1.2.1根據(jù)病人來院時的臨床表現(xiàn),血腫的部位及出血量綜合判斷｡血腫部位較深,血腫量20～60ml,且無瞳孔大小改變,采用CT結(jié)合腦立體定向單或多靶點(diǎn)血腫抽吸+置管尿激酶溶解術(shù)｡多數(shù)病例均于發(fā)病后6h內(nèi)完成穿刺治療｡采用CT結(jié)合腦立體定向,標(biāo)記于頭皮上,切開

4、頭皮2cm,骨鉆鉆孔,用探針探出血腫腔,選擇合適長度帶鋼絲芯的膠皮引流管送入血腫腔中心,退下鋼絲芯,引流管穩(wěn)固固定與頭皮層,從引流管緩慢抽吸血液,若血腫部分或大部吸除后有新鮮血液流出則血腫腔內(nèi)注入立止血或凝血酶徹底止血,穩(wěn)定8h以后血腫腔內(nèi)注入含尿激酶1萬～2萬單位的生理鹽水3ml液化血腫,保留4h后放開引流,每日1～2次｡術(shù)后1､3､5dCT復(fù)查｡血腫破入腦室者,破入一側(cè)腦室者只穿刺血腫,尿激酶亦可以液化腦室內(nèi)血凝塊,雙側(cè)腦室及三､四

5、腦室鑄型者同時行對側(cè)腦室穿刺引流｡此類手術(shù)28例(A組)｡?1.2.2皮層下出血則行小骨窗血腫清除術(shù)7例(B組)｡?51.2.3病情較重,出血量>60ml,特別是伴有腦疝形成者多采用常規(guī)大骨瓣開顱減壓血腫清除17例(C組)｡?2結(jié)果?52例在術(shù)后2～6個月內(nèi)評定療效,GOS評定｡A組痊愈14例,中殘8例,重殘2例,植物生存1例,死亡3例,死亡率10.7%;B組7例均痊愈;C組痊愈4例,中殘5例,重殘2例,植物生存1例,死亡5例,死亡率2

6、9.4%｡平均死亡率15%｡?3討論?3.1立體定向血腫穿刺引流術(shù)本方法使用于意識障礙輕,血腫量20～60ml,無惱疝者,對血腫部位深､年老體弱者尤為適宜｡對于出血量較大或腦疝已形成者以及血壓特別高患者不宜采用｡本組28例均于術(shù)后3～5d復(fù)查CT,血腫清楚率95%以上｡死亡率僅為10%｡?CT立體定向手術(shù)優(yōu)點(diǎn):無需特殊麻醉,局麻下能以最快最短的時間(40min以內(nèi))完成手術(shù)操作｡微創(chuàng)性進(jìn)入腦出血

7、部位,腦損傷輕微｡手術(shù)操作簡便,定位精確,整個手術(shù)過程不需反復(fù)牽拉腦組織｡?5選好靶點(diǎn)及術(shù)中反復(fù)沖洗是清除血腫的關(guān)鍵｡我們認(rèn)為在血腫層厚3cm以上者,靶點(diǎn)亦選擇在血腫中心層面為好,可達(dá)到最大限度排空清除血腫的目的｡血腫排空不理想時,排空器可在原靶點(diǎn)層面上下移動0.5～1cm,往往能達(dá)到目的｡?腦室鑄型宜雙側(cè)選靶點(diǎn)置管引流,尿激酶溶血是解決腦室梗阻的關(guān)鍵｡此類病人如不及時清除腦室積血,盡快解除腦室循環(huán)的梗阻狀態(tài),往往由于腦壓

8、急劇升高使病情在較短時間內(nèi)惡化｡在腦出血的數(shù)小時內(nèi),由于腦脊液的循環(huán)作用,使腦室內(nèi)的積血處于流體狀態(tài),易于抽出｡認(rèn)為盡早施行手術(shù),對病情的穩(wěn)定和預(yù)后有積極作用｡?3.2小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)小骨窗開顱,術(shù)中鋪以手術(shù)顯微鏡､神經(jīng)內(nèi)鏡等設(shè)備,提供了良好的照明及放大功能｡本組7例皮層下出血均采用此術(shù)式,術(shù)后均獲得痊愈｡對出血量較大的淺昏迷和中度昏迷,未