壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

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1、張鳳英四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院第五章第三節(jié)皮膚護(hù)理--壓瘡的預(yù)防及護(hù)理教學(xué)目標(biāo)熟悉皮膚的評(píng)估和皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)。壓瘡發(fā)生的原因及易患人群、危險(xiǎn)因素、易患部位的評(píng)估。掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施、壓瘡的分期和壓瘡的治療與護(hù)理。皮膚的功能：?保護(hù)機(jī)體；?調(diào)節(jié)體溫；?吸收、分泌、排泄及感覺(jué)等功能。一、評(píng)估（一）皮膚的顏色（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度一、評(píng)估（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺(jué)（七）皮膚的清潔度二、皮膚的清潔護(hù)理（一）皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)?皮膚衛(wèi)生清潔指導(dǎo)?清潔用品使用的指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡壓瘡(pressuresores)：是局部組

2、織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛、壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)因素（二）營(yíng)養(yǎng)狀況（三）潮濕（四）年齡一、壓瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)因素：垂直壓力（pressure):超過(guò)30～35mmHg,2～4h。摩擦力(friction)：作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。一、壓瘡發(fā)生的原因剪切力(shearingforce)兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生相對(duì)性的移位所引起的。二、壓瘡的評(píng)估（一）易患人群的評(píng)估（二）危險(xiǎn)因素的評(píng)估（三）易患部位的評(píng)估（一）易患人群的評(píng)估?神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓者；?老年人；?肥胖者；?體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)

3、不佳；?水腫病人，增加了對(duì)持重部位的壓力；老年人易發(fā)生壓瘡的原因：?皮膚較脆弱極易受傷；?易處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)；?對(duì)壓力與疼痛的感覺(jué)較不敏感；?常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。（一）易患人群的評(píng)估（續(xù)）?疼痛病人；?石膏固定病人，翻身、活動(dòng)受限；?大小便失禁病人；?發(fā)熱病人，體溫升高致排汗增多；?使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動(dòng)減少。（二）壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估評(píng)分≤16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分值43　2　1精神狀態(tài)清醒淡漠　模糊　昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般　差　極差運(yùn)動(dòng)情況自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分

4、值4321活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)再灌注迅速再灌注減慢輕度水腫中-重度水腫體溫(℃)36.6～37.237.2～37.737.7～38.3>38.3使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用兩類(鎮(zhèn)靜劑或類固醇)三、壓瘡的好發(fā)部位三、壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、內(nèi)外踝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、膝部、男性生殖器、髂嵴、腳趾。坐位:坐骨結(jié)節(jié)。勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓?定時(shí)翻身,減少組織的壓力

5、。?保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。?正確使用石膏、繃帶及夾板固定。四、壓瘡的預(yù)防（二）避免摩擦力和剪切力四、壓瘡的預(yù)防（三）保護(hù)病人的皮膚1.避免局部潮濕等不良刺激2.促進(jìn)局部血液循環(huán)?全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)?按摩受壓部位四、壓瘡的預(yù)防（四）背部按摩：促進(jìn)皮膚血液循環(huán)（五）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況（六）鼓勵(lì)病人活動(dòng)四、壓瘡的預(yù)防五、壓瘡的治療及護(hù)理（一）評(píng)估1.壓瘡的分期2.患者的一般狀況瘀血紅潤(rùn)期:皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。壓瘡的分期炎性浸潤(rùn)期：受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰

6、，破潰后可顯露出潮濕瘡面，病人有疼痛感。淺度潰瘍期：此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。淺度潰瘍期：壞死潰瘍期：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：?人體抵抗力下降?創(chuàng)面處理不當(dāng)?伴有骨感染?細(xì)菌的耐藥性(二)護(hù)理措施1.全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染等;2.局部治療和護(hù)理;3.健康教育。1.增加翻身次數(shù),避免

7、局部過(guò)度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染。1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。淺度潰瘍期清潔瘡面,促進(jìn)愈合。解除壓迫,保持局部清潔、干燥。物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面。采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面治療。壞死潰瘍期護(hù)理原則:去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的

8、生長(zhǎng)。壞死潰瘍期2.感染的瘡面應(yīng)定期作