壓瘡的預防及護理

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1、壓瘡的預防及護理壓瘡（pressuresores）是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因造成壓瘡發(fā)生的因素有內(nèi)在因素和外在因素。壓力、摩擦力、剪切力及潮濕是造成壓瘡的外在因素；老化、營養(yǎng)不良、活動障礙是壓瘡形成的內(nèi)在因素。（一）力學因素造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。通常是2～3種力聯(lián)合作用而致。1.壓力是指受力面積所承受的垂直壓力。持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。單位面積內(nèi)所受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需的時間越短。壓力雖小，但長時間的壓迫，仍然可以產(chǎn)生壓瘡。臨床上強調(diào)翻身，目的就

2、是舒解組織的壓力。2.摩擦力摩擦力易損害皮膚的角質(zhì)層，增加病人對壓瘡的易感性。床褥和坐墊皺褶不平、有渣屑、挪動時拖拉拽病人均產(chǎn)生較大摩擦力。3.剪切力剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力綜合而成，與體位有密切的關(guān)系。最常發(fā)生于半坐臥位患者的骶尾部。（二）局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激造成潮濕的情況有出汗、傷口引流液外滲、大小便失禁等。（三）全身營養(yǎng)不良或水腫（四）老化二、壓瘡的評估（一）高危人群的評估（自學）1.昏迷、癱瘓病人自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長期受壓。2.老年人老年人機體活動減少，皮膚老化，松弛、干燥，缺乏彈性

3、，皮下脂肪變薄、萎縮，皮膚易受損。3.肥胖者機體體重過重使承受部位壓力增大。4.石膏固定的病人翻身和活動受限。5.疼痛病人為避免疼痛而處于強迫體位，同時機體活動減少。6.使用鎮(zhèn)靜劑的病人活動減少。7.大小便失禁的病人皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激，局部抵抗力下降。8.發(fā)熱病人體溫升高可致排汗增多，汗液刺激皮膚。9.身體瘦弱、營養(yǎng)不良者受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護。10.水腫病人水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。（二）危險因素的評估對危險因素的評估是預防壓瘡的關(guān)鍵。護士可通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險性進行評估（表14-8），以便采取具有針對性的預防措施。評

4、分≤16分時易發(fā)生壓瘡；分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。（三）好發(fā)部位的評估壓瘡多發(fā)生于缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄、又經(jīng)常受壓的骨隆突處，與臥位有密切關(guān)系（圖14-7）。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥位時：好發(fā)于耳廓、面頰、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。（四）臨床分期的評估1.第一期：瘀血紅潤期局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復至正常；有的可無腫熱反應。此期為可逆性改變

5、，如及時去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。2.第二期：炎性浸潤期受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰。此期病人有痛感。3.第三期：淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的瘡面，瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.第四期：壞死潰瘍期為壓瘡的嚴重期。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可達骨骼。嚴重者甚至引起敗血癥，造成全身感染，危及病人生命。三、壓瘡的預防措施絕大多數(shù)壓瘡是能夠預防的，預防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素。因此護士在工作中要做到“六勤

6、”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。交班時，嚴格交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。（一）避免局部組織長期受壓1.經(jīng)常更換體位更換臥位可以減少組織的壓力。鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每2小時翻身一次，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡（表14-9）。2.保護骨隆突處和支持身體空隙處對易發(fā)生壓瘡的病人，體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊等，或在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊等。即使使用這些墊褥，仍需經(jīng)常為病人更換臥位。因壓力雖減小，但時間過長，仍可阻斷血流，導致組織損傷。3.正確使用石膏繃帶、夾板、牽引或其他矯正器械襯墊應松緊適度，應仔細觀

7、察局部和肢端皮膚的顏色、溫度的變化情況，重視患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。（二）避免局部受潮濕、摩擦刺激1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時擦洗干凈，衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓病人直接臥于橡膠單上。3.使用便器時，應選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。（三）促進血液循環(huán)1.對長期臥床的病人，可每日進行全范圍的關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉的張力