idsa2009念珠菌治療指南(二)

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1、武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《臨床藥訊》第九期臨床藥訊武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科編2009年8月第九期[年][選取日期]2武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《臨床藥訊》第九期IDSA2009念珠菌治療指南（二）2武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《臨床藥訊》第九期妊娠期用藥妊娠期侵襲性念珠菌感染可使用兩性霉素B。絕大多數(shù)唑類，包括氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑應(yīng)避免使用（孕婦用藥分類為C類）。棘白菌素類在妊娠期的安全性也不明，同樣為C類。伏立康唑和氟胞嘧啶為D類，禁止使用。藥物濃度監(jiān)測對于長療程（>=4周）治療深部或頑固性念珠菌病的伏立康唑和伊曲康唑，需要監(jiān)測藥物濃度?？诜燎颠蚩诜?/p>

2、者血藥濃度較膠囊制劑高30％，個體間差異很大。其血藥濃度一般在使用2周后才能達(dá)到穩(wěn)定。其半衰期很長，故24h間血藥濃度波動很小。伏立康唑的藥代動力學(xué)為非線性，且代謝存在遺傳性差異，所以血藥濃度在個體間差異很大。故需監(jiān)測其血藥濃度?？拐婢幬锼幟粼囼炓话阈枰鏊幟粼囼灥那闆r：分離出光滑念珠菌的，需做氟康唑的藥敏。初始抗真菌治療失敗或高度懷疑唑類耐藥的念珠菌感染也要做藥敏。目前，白色念珠菌耐藥率較低，一般無須常規(guī)做藥敏。念珠菌尿路感染的治療對于無癥狀的菌尿癥，一般無須治療，除非患者有播散感染的高危因素。一般在易感因素去處之后，多可自愈（A-II

3、I）。高?；颊甙＜?xì)胞缺乏、低體重新生兒、需進(jìn)行尿路操作的患者，前兩類患者按侵襲性念珠菌病治療。需進(jìn)行尿路操作者，建議在操作前、后數(shù)日使用氟康唑每天200－400mg（3-6mg/kg）或AmB-d（0.3-0.6mg/kg/d）（B-III）。對于易患因素仍存在的無癥狀菌尿癥患者，慎用影像學(xué)檢查評估泌尿系是否存在壞死、真菌球或尿路畸形（B-III）。有癥狀的菌尿癥患者，懷疑存在播散性念珠菌病時，按念珠菌血癥處理（A-III）。氟康唑敏感的念珠菌所致的膀胱炎，口服氟康唑200mg（3mg/kg）每天，療程2周（A-III）。氟康唑耐藥者，

4、AmB-d0.3-0.6mg/kg/d，療程1－7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kgqid7-10天（B-III）。一般不需要使用兩性霉素B膀胱盥洗，但在氟康唑耐藥菌株尤其是光滑念珠菌感染時可能有益（B-III）。氟康唑敏感菌株所致的腎盂腎炎，口服氟康唑200－400mg/d2周（B-III）。氟康唑耐藥菌株，尤其是光滑念珠菌感染，可選擇AmB-d（0.5-0.7mg/kg/d），可聯(lián)合使用氟胞嘧啶25mg/kgqid；或單用氟胞嘧啶25mg/kgqid2周。對于真菌球，強(qiáng)烈建議外科處理。可使用氟康唑200－400mg/d，或AmB-d0.5

5、-0.7mg/kg/d（可聯(lián)用氟胞嘧啶25mg/kgqid）。若盥洗可達(dá)的部位，可在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，使用AmB-d（濃度50mg/L，無菌水配制）盥洗治療。療程至癥狀消失、尿培養(yǎng)陰性。慢性播散性念珠菌病的治療臨床穩(wěn)定病例建議氟康唑400mg（6mg/kg）每天。急性病例或頑固性病例可用AmB-d（0.5-0.7mg/kg/d）或LFAmB（3－5mg/kg/d）。也可先用AmB1－2周，而后續(xù)以口服氟康唑（400mg/d）。阿尼芬凈（負(fù)荷量200mg，之后每天100mg）、米卡芬凈（100mg/d）或卡泊芬凈（負(fù)荷量70mg，之后50mg/

6、d1－2周）也可作為初始治療，病情改善后續(xù)貫以氟康唑口服。療程續(xù)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，直至出現(xiàn)鈣化或病變消失（A-III）。療程不足會導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。慢性播散性念珠菌病患者需進(jìn)行化療或干細(xì)胞移植時，抗真菌治療需繼續(xù)并覆蓋整個高危期。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染的治療推薦使用LFAmB（3－5mg/kg/d），聯(lián)用或不聯(lián)用氟胞嘧啶25mg/kgqid作為初始數(shù)周的治療。治療有效后，可降級為氟康唑400－800mg/d口服。治療直至所有癥狀體征消失、腦脊液正常、影像學(xué)正常為止。同時移除感染的腦室引流裝置。呼吸道分泌物找到念珠菌的意義13武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《臨

7、床藥訊》第九期念珠菌肺炎或肺膿腫非常少見。而對于機(jī)械通氣的重癥患者，支氣管樹中念珠菌定植非常普遍。肺的先天性免疫系統(tǒng)能有效清除定植念珠菌而很少出現(xiàn)念珠菌的組織侵襲。念珠菌肺炎或膿腫很少是由于吸入或口咽部念珠菌所致，大多是由血行播散性念珠菌感染累及肺所致。念珠菌肺炎的診斷必須經(jīng)組織學(xué)檢查才能確立。相對念珠菌肺炎而言，氣道念珠菌定植和/或呼吸道分泌物被口咽部念珠菌污染非常常見。但臨床上，常常有呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性的發(fā)熱病例在沒有其他侵襲性感染證據(jù)的情況下使用抗真菌治療。大量的前瞻性和回顧性研究，包括尸檢表明，呼吸道分泌物念珠菌生長的陽性預(yù)測價值

8、非常差，包括支氣管肺泡盥洗液在內(nèi)。基于上述結(jié)果，本指南建議：不能單以呼吸道念珠菌培養(yǎng)結(jié)果來決定是否使用抗真菌治療。皮膚、黏膜念珠菌病的治療口咽部念珠菌病輕癥病例，推薦克霉唑含片（