胸膜腔穿刺腹膜腔穿刺骨髓腔穿刺

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1、胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓腔穿刺實驗診斷學(xué)見習(xí)實驗報告胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥1.診斷性胸穿病因診斷對惡性腫瘤的診斷、分期非常重要2.治療性胸穿緩解大量胸腔積液造成的呼吸困難排除胸液后，藥物注入胸膜腔禁忌證1.不合作的病人2.未糾正的凝血疾病3.呼吸功能不全或不穩(wěn)定（除非治療性胸穿行緩解）4.心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定5.機械通氣和肺大泡方法1.準備工作1)詳細向病人說明穿刺目的過程及可能出現(xiàn)的情況，以消除病人顧慮和緊張，取得病人積極配合2)對病人做好體檢，尤其是肺部體檢以及血壓、脈搏的檢測3)穿刺前做B超，胸片，以提示積液量和穿刺部位，但要注意病人體位改變時穿刺部位也可能變化，要進一步

2、做叩診確定穿刺部位胸腔積液體征2.器械一次性胸穿包、無菌手套、基礎(chǔ)盤、彎盤、碘伏、棉簽、2％利多卡因（核對藥名、濃度）、簡易試管架、試管、注射器（60ml、5/10ml）開好化驗單和醫(yī)囑：胸水常規(guī)、生化、找TB菌、CEA、細胞學(xué)、培養(yǎng)（貼好標簽）等3.體位患者反向坐于椅上，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，充分暴露背部，使肋間隙增寬，對于不能坐起者取半臥位，舉起患側(cè)上臂高?；虿∏椴环€(wěn)定病人進行心電、血氧監(jiān)測1.穿刺點拍胸片和B超可以提示穿刺點位置叩診實音最明顯處，肩胛線或腋后線第7－8肋間，注意不能超過第九肋（背部肋骨計數(shù)是肩胛下角對著的是第六肋間或者第七肋）或采用超

3、聲定位，但要注意穿刺點隨體位改變的情況2.消毒以穿刺點為中心，由內(nèi)向外消毒，消毒過外圈的不能回到內(nèi)圈再消毒消毒范圍為以穿刺點為中心外半徑5－7cm3.帶手套（分清左右手，拎起手套內(nèi)面，戴左手，手不可以接觸手套外面，然后用戴了手套的左手插入右手手套的反折處，戴右手手套）、鋪巾、注意無菌觀念4.麻醉2%利多卡因在下一肋骨上緣自皮至胸膜浸潤麻醉(防止接觸到上一根肋骨的下緣，以免損傷肋下神經(jīng)血管叢)麻醉應(yīng)逐層進行，每次回抽無血后推適量麻醉藥麻醉針進壁層胸膜即可吸到胸液,如果是診斷性穿刺可直接用麻醉針抽取適量胸水即可在皮膚水平給麻醉針標記進針深度5.穿刺針選擇、確定穿刺針通暢6

4、.穿刺方向左手左右固定穿刺點皮膚，避免穿刺點處皮膚上下移動，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失有鏤空感，接注射器，抽吸，注意整個過程不要使胸膜腔和外界相通以免造成氣胸，如果未抽出液體可以拔出注射器再調(diào)整穿刺針位置注意麻醉針到達胸液深度的標記，依該深度可再進針約0.5cm左右7.抽吸液體量診斷性50－100ml首次<600ml，之后每次<1000ml出現(xiàn)膿胸時盡量抽盡胸膜腔內(nèi)液體8.抽液結(jié)束后處理拔針，蓋以無菌紗布按壓后用膠布固定，按壓片刻，臥床休息要密切觀察患者反應(yīng)觀察生命體征（呼吸，血壓，心率，SaO2）聽診雙肺是否有哮鳴音，羅音或呼吸音減弱或不對稱9.觀

5、察病人反應(yīng)及處理頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感、胸痛、昏厥或咳嗽、氣短、咳泡沫痰等其他嚴重癥狀即使仍存在大量胸水也要立即停止放液并且讓患者立刻臥床休息，吸氧對于病情嚴重者可建立靜脈通道監(jiān)護生命體征（呼吸，血壓，心率，SaO2）做心臟和肺部的體檢必要時使用DXM5－10mgiv腎上腺素0.3－0.5mlih注意事項1.術(shù)前詳細說明目的，消除病人的顧慮2.術(shù)中要密切觀察病人反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)是要及時處理3.抽吸液體時不可過快、過多，術(shù)后盡快送檢4.嚴格無菌操作，防止空氣進入胸腔，始終保持負壓5.避免9肋以下穿刺6.惡性胸水可在穿刺同時注射化療藥物7.穿刺后應(yīng)接受胸

6、部X線檢查，以記錄液體排除情況，觀察被胸液遮蔽的肺實質(zhì)，檢查穿刺可能產(chǎn)生的并發(fā)癥并發(fā)癥不常見，確切發(fā)生率尚不清楚，包括有：1.氣胸2.損傷肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；3.血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥4.進針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷5.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫6.空氣栓塞(罕見，災(zāi)難性)7.死亡極為罕見腹腔穿刺術(shù)?常用于明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因；?當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。?同時可以腹腔內(nèi)注入藥物，達到直接治療和提高治療效果的作用。適應(yīng)證1.腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗檢查以了解其性質(zhì)

7、，輔助診斷。2.當(dāng)有大量腹水嚴重影響呼吸和循環(huán)或?qū)е赂共棵浲磿r，可穿刺放液減輕癥狀。3.經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。4.重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。禁忌證1.肝性腦病或腦病前兆者。2.結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3.非腹腔積液患者（包括巨大卵巢囊腫等）。4.嚴重腸脹氣。1.躁動不能配合者。操作方法1.向病人說明穿刺的目的和注意事項，消除病人顧慮。2.囑患者術(shù)前排尿，以免穿刺損傷膀胱。3.根據(jù)病情，安排適當(dāng)?shù)捏w位?？蓢诨颊咦诳勘骋紊希ト跽呖扇“肱P位