住 院 病 案 首 頁

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1、住院病案首頁醫(yī)療機構(gòu)名稱：組織機構(gòu)代碼：醫(yī)療付費方式：健康卡號：第次住院病案號：姓名：性別：【】1男2.女出生：4年05月日年齡歲國籍（年齡不足1周歲）的年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號碼職業(yè)婚姻：【】1.未婚2.已婚3.喪偶4離婚現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵政編碼戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵政編碼工作單位及地址電話郵政編碼聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑：【】1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入名稱：其他：入院日期年月日時入院科別病室轉(zhuǎn)科科別出院日期年月日時出院科別病室實際住院天門（急）診診斷疾病編

2、碼入院時情況：【】1.危2.急3.一般入院診斷疾病編碼主要診斷確診日期年月日住院期間是否告病?；虿≈兀骸尽?.是2.否出院診斷疾病編碼入院病情出院情況出院診斷疾病編碼入院病情出院情況主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無出院情況：1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他損傷、中毒的外部因素：疾病編碼：病理診斷：疾病編碼：病理號TNM分期藥物過敏有無【】1.無2.右過敏藥物死亡患者尸檢【】1.是2.否血型【】1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh【】1.陰2.陽3.不詳4.未查隨診【】1.是2.否隨診期限：周

3、月年科主任主（副主）任醫(yī)師主診醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師進修醫(yī)師研究生實習(xí)醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量【】1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士日期：年月日第2頁I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物【】1.是2.否使用持續(xù)時間：小時聯(lián)合用藥【】1.是2.否手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助II助////////是否實施臨床路徑管理【】1.是2.否是否完成臨床路徑【】1.是2.否退出原因：是否變異【】1.是2.否，變異原因：離院方式【】1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱4.非醫(yī)囑離院5.死亡6其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃【】1.無2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘是否因同一病種再入院【】1.是2.否與上次出院日期間隔天數(shù)天住院費用（元）：總費用（自付金額：其他支付：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：（2）一般治療操作費：（3）護理費：（4）其他費用：2.診斷類：（5）病理診斷費：（6）實驗室診斷費：（7）影像診斷費：（8）臨床診斷項目費：3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術(shù)治療費：（麻醉費：手術(shù)費：）4.康復(fù)類

5、：（11）康復(fù)費：5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費：6.西藥費：（13）西藥費：（抗菌藥物費用：）7.中藥類：（14）中成藥費：（15）中草藥費：8.血液和血液制品類：（16）血費：（17）白蛋白類制品費：（18）球蛋白類制品費：（19）凝血因子類制品費：（20）細胞因子類制品費：9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：10.其他類：（24）其他費：醫(yī)療付費方式：1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險4.貧困救助；5.商業(yè)保險；6.全公費；7：全自費；

6、8.其他社會保險；9.其他。第2頁