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《產(chǎn) 科 住 院 病 歷模板》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、產(chǎn)科住院病歷（一）住院號(hào)姓名：年齡：工種:籍貫：體格檢查：正住戶口地址：一般情況：好體溫：脈搏：次/分呼吸：次/分入院日期：年月日：分血壓：/mmhg身高：cm體重：kg記錄：年月日：分陳述者：營(yíng)養(yǎng)好中差膚色全身淋巴結(jié)主訴：水腫IIIIIIIV現(xiàn)孕史：孕次順產(chǎn)次頭部：鞏膜末次月經(jīng)年月日預(yù)產(chǎn)期年月日頸部：氣管甲狀腺頸靜脈怒張本次孕經(jīng)過(guò)：早孕反應(yīng)惡心嘔吐頭痛厭食胸部：乳房乳頭陰道流血孕周量孕期用藥周心藥名量肺曾患病毒感染接受射線吸煙酒其它腹部：肝脾脊柱產(chǎn)前檢查無(wú)、有首次孕周共次四肢：畸形靜脈曲張臨床或高危情況：外陰：疤痕靜脈曲張陰道：分泌物產(chǎn)科情況：宮高cm復(fù)圍cm先露銜接胎方位胎心次/分胎
2、膜未破、已破羊水清糞染IIIIII度肛查：尾骨動(dòng)度固定欠佳正常骶骨弧度平淺中深鉤坐骨棘宮口容受公分先露月經(jīng)史：歲天經(jīng)量多中少痛經(jīng)白帶宮頸評(píng)分：估計(jì)胎兒g過(guò)去史：骨盆外測(cè)：藥物過(guò)敏手術(shù)史髂前上棘間徑cm髂嵴間徑cm結(jié)婚史：初（再）婚齡歲愛(ài)人年齡歲骶恥外徑cm坐骨結(jié)節(jié)間徑cm工種健康后矢狀徑cm右腕圍cm孕產(chǎn)史：化驗(yàn)：胎次生產(chǎn)日期年月分娩方式早產(chǎn)自然流產(chǎn)人流死亡性別并發(fā)癥順難刮宮引產(chǎn)男女特殊檢查：初步診斷：家庭史：簽名待產(chǎn)記錄（二）姓名床號(hào)住院號(hào)日期時(shí)間血壓Hg/mm體溫℃脈搏次/分胎心次/分胎兒大小宮縮胎位先露固定胎膜宮口情況檢查者應(yīng)注意的異常情況：產(chǎn)程經(jīng)過(guò)日期時(shí)間血壓Hg/mm胎心次/分
3、肛查陰道檢查先露水平宮頸胎膜羊水顏色宮縮膀胱充盈飲食睡眠處理檢查者厚薄宮口cm已破未破強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間秒/次間歇時(shí)間分鐘/次特殊情況記錄：分娩記錄（三）姓名床號(hào)住院號(hào)產(chǎn)程開始年月日時(shí)分胎膜破裂：自然人工月日時(shí)分羊水：色清糞染I0II0III0量正常多ml少ml宮口開全年月日時(shí)分嬰兒:自然胎吸產(chǎn)鉗臂助臂牽（單臂完全臂足位）剖宮產(chǎn)（頭臂橫）內(nèi)倒轉(zhuǎn)其他娩出：胎方位產(chǎn)瘤大小部位嬰兒娩出年月日時(shí)分胎盤免出年月日時(shí)分胎盤：自然人工完整不完全（母面子面混合）徒手剝離清宮刮宮胎膜殘留有無(wú)胎盤重量g娩出：形態(tài)體積cm3產(chǎn)程一二三總程劑帶：附著（中央側(cè)方邊緣羊膜長(zhǎng)度cm繞頸（體肢）周真假結(jié)脫垂會(huì)陰裂傷：I0II
4、0III0切開：側(cè)正中縫合內(nèi)外針皮內(nèi)麻醉宮頸：裂傷長(zhǎng)cm部位點(diǎn)連續(xù)間斷縫合針陰道裂傷：有無(wú)血腫：有無(wú)產(chǎn)后出血：ml(估計(jì)√測(cè)量）一小時(shí)ml二小時(shí)ml總量ml宮縮：好中差出產(chǎn)房宮底高度：新生兒性別：男女體重g身長(zhǎng)cm哭聲好弱呻吟呼吸自然：人工死胎死產(chǎn)新生兒死亡畸形：評(píng)分生后時(shí)間呼吸心率肌張力喉反射膚色總分平分者一分鐘0120122012012012五分鐘012012012012012十分鐘012012012012012搶救：吸粘液對(duì)口呼吸人工呼吸插管用藥：搶救者：產(chǎn)時(shí)用藥：產(chǎn)后用藥：陰道檢查：共次手術(shù)：指征陰道檢查：先露高低（除產(chǎn)瘤）胎方位顱骨重疊無(wú)輕重旋轉(zhuǎn)胎頭：徒手產(chǎn)鉗胎吸經(jīng)過(guò)：胎吸ml
5、負(fù)壓牽引順利滑脫次成功失敗改用產(chǎn)鉗自產(chǎn)產(chǎn)鉗低出口扣合順利安置正斜牽引順利困難上次改用剖宮產(chǎn)特殊情況記錄：負(fù)責(zé)醫(yī)生接生者縫合者巡回者新生兒記錄（四）產(chǎn)母姓名年齡床號(hào)住院號(hào)住址出生時(shí)間年月日時(shí)分體格檢查年月日時(shí)分分娩方式自然胎吸中、低產(chǎn)鉗剖宮產(chǎn)術(shù)一般狀況：反應(yīng)：好、差哭聲：好弱呻吟臀助產(chǎn)牽引其他面色：性別臺(tái)次孕周臍帶結(jié)扎方式皮膚：正常、青紫、蒼白、皮下出血。身長(zhǎng)厘米體重克頭部：塑形：輕、重、無(wú)呼吸正常人工顱骨重疊：冠狀、矢狀、人字縫胎頭水中：部位：頂部、枕部、顳部：大小cm血腫部位、頂部、枕部：顳部、大小cm新生兒評(píng)分呼吸心率喉反射皮膚顏色評(píng)分前囟cm張力口腔乳結(jié)立刻次/分次/分分心肺一分鐘
6、分肝脾五分鐘分四肢肛門十分鐘分生殖器髖關(guān)節(jié)畸形診斷檢查者母親產(chǎn)產(chǎn)時(shí)合并癥出生前胎兒情況出生時(shí)特殊情況處理日期體重g皮膚黃疸口腔臍帶大便小便嘔吐哺乳臀部足?。凶?、女右）脫感染出血顏色性狀有無(wú)量性質(zhì)母乳牛乳混合/出院記錄出院日期：年月日出院體重：克臍帶（未、已脫天）查體異常轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院結(jié)論：醫(yī)囑死亡日期死亡診斷簽名：蓋印者：產(chǎn)后記錄（五）姓名床號(hào)住院號(hào)分娩日期：年月日時(shí)日期起臥床乳房子宮惡露傷口尿潴留全身情況簽名乳量紅腫乳頭裂宮高壓痛色量臭性狀正常異常有無(wú)傷口折線愈合情況：I期II期III期產(chǎn)科出院記錄（六）姓名：年齡孕次產(chǎn)次入院日期：年月日分娩日期：年月日時(shí)出院時(shí)間：年月日分娩方式:順產(chǎn)胎吸
7、產(chǎn)鉗臀助產(chǎn)臀牽引刮宮產(chǎn)其它手術(shù)指征：宮內(nèi)窘迫產(chǎn)程停滯（一程二程）胎位不正（臀 橫） 頭位難產(chǎn) 骨盆狹窄 其它會(huì)陰情況：切開（左 中 右） 撕裂（Ｉ IIIII度）產(chǎn)后失血ML胎盤：完整不完整胎膜殘留徒手剝離清宮刮宮嬰兒情況：活嬰男、女體重g畸形死胎死產(chǎn)新生兒死亡評(píng)分孕期：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后特殊情況處理：出院情況產(chǎn)婦：宮底高會(huì)陰傷口：IIIIII期愈合腹部傷口：IIIIII期愈合其它異常情況：出院診斷：①第胎
