入 院 病 歷_內(nèi)分泌科_甲狀腺囊腫

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1、入院病歷姓名胡鳴鳳工作單位職別上海橡膠公司工人性別女住址上海市蒙古路202號年齡32歲入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍貫江蘇鹽城縣病史記錄日期1991-4-30民族漢病情陳述者本人　　主訴怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余?！　‖F(xiàn)病史　　患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當時檢驗：T4258nmol/

2、L(20μg/dl),攝131I率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg,，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10

3、日復(fù)查仍為房顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進而入院?！　∵^去史　平素身體健康。4歲時患麻疹二周痊愈。否認其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無特殊皮膚病史?！　∠到y(tǒng)回顧　　五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。　　呼吸系：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史?！　⊙h(huán)系：無頭昏、頭痛、

4、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史?！　∠担簾o慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史?！　⊙合担浩つw粘膜無出血、瘀點、瘀斑史。　　泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史?！　∩窠?jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙、精神錯亂史?！　?chuàng)傷及手術(shù)史：無?！　≈卸炯八幬锏冗^敏史：無?！　€人史生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：132～3，無痛經(jīng)。28　　婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一

5、女5歲。已行絕育術(shù)。　　家族史　丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健?！　◇w格檢查　　一般情況　　休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，神志清晰，檢查合作?！　∑つw色澤正常，彈性良好，細膩、濕潤，無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕?！　×馨徒Y(jié)表淺淋巴結(jié)均未觸及?！　☆^部　　頭顱：無畸形。發(fā)黑，有光澤，無禿

6、發(fā)、瘡癤、癬、疤痕?！　⊙鄄浚好济珶o脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時，眼瞼有細震顫。輕度眼球突出，活動正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測正常?！　《浚憾獰o畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常?！　”遣浚簾o畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，鼻突無壓痛。　　口腔：無特殊氣味，唇紅而干裂，無皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。

7、扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅?！　☆i部對稱，運動自如、頸無抵抗，可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無結(jié)節(jié)　，兩上極可觸及細震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛?！　⌒夭啃乩螤钫?，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約900，胸壁無腫塊及擴張血管，雙乳房對稱，未見異常?！　》闻K　視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運動雙側(cè)對稱?！　∮|診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感?！　∵翟\：反響正

8、常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。　　聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音?！　⌒呐K視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆?！　∮|診：心尖搏動位置與視診同，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感?！　∵翟\：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ32Ⅲ33Ⅳ7Ⅴ8　　聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無心包摩擦音?！　「共俊　∫曉\