住 院 病 歷 模板

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1、贛贛州市第三人民醫(yī)院住院病歷姓名：吳小燕科別：心理科病區(qū)：心理病區(qū)床號(hào)：13床門(mén)診號(hào)：28014住院號(hào)101124007姓名：吳小燕性別：女年齡：24歲民族：漢族文化程度：中專(zhuān)職業(yè)：商人職務(wù)：無(wú)宗教信仰：無(wú)電話(huà)：13827874552籍貫：江西省寧都縣婚姻狀況：已婚單位或地址：寧都縣東山壩鎮(zhèn)溪邊村1組郵政編碼：342800供史人：賴(lài)明華系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠電話(huà)：13879936775地址：寧都縣東山壩鎮(zhèn)溪邊村1組所屬單位：無(wú)聯(lián)系人：賴(lài)明華地址：寧都縣東山壩鎮(zhèn)溪邊村1組電話(huà)：138799367

2、75第1次發(fā)病，第1次住院，入院日期:2010-11-2409:29:39門(mén)診診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主訴:遭劫持后失眠、自言亂語(yǔ)、疑人害己4月余?，F(xiàn)病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轎車(chē)內(nèi)毆打及恐嚇40多分鐘，患者全身多處受傷，左上側(cè)切牙折斷，被其丈夫救出5天后漸出現(xiàn)自言亂語(yǔ)，時(shí)稱(chēng)有人要來(lái)砍殺她。晚上入睡困難，經(jīng)常做惡夢(mèng)，夢(mèng)見(jiàn)她被劫持的情景。近幾月丈夫外出后馬上打電話(huà)給她丈夫，稱(chēng)她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解釋她都不相信。經(jīng)常發(fā)呆，經(jīng)常稱(chēng)有人來(lái)抓她，有人來(lái)砍她和她家人。一直未治療，近幾

3、日亂語(yǔ)加重，有時(shí)稱(chēng)她18歲，還沒(méi)有結(jié)婚?；颊哒齑诩依?，害怕外出，怕黑，要開(kāi)燈，經(jīng)常想跳樓自殺，稱(chēng)死了算了，死了以后警察就會(huì)去抓壞人，日常生活需家屬協(xié)助料理。家屬特將其送來(lái)我院住院治療。發(fā)病以來(lái)患者飲食、睡眠差，大、小便正常。無(wú)自傷、及沖動(dòng)性傷人毀物言行。有自殺言行。既往史（以往有那些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸）:否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“瘧疾”“傷寒”等傳染性病史，進(jìn)行過(guò)規(guī)律的預(yù)防接種，無(wú)創(chuàng)傷史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍

4、，第4胎，第4產(chǎn)，孕40周,平產(chǎn)，出生時(shí)無(wú)窒息,母孕期間無(wú)特殊病史。無(wú)外地久居史，工作及生活環(huán)境良好，體格發(fā)育正常,生活規(guī)律,無(wú)不良嗜好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)和血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)冶游史。智力發(fā)育良好，無(wú)童年不良遭遇。個(gè)性特征：合群開(kāi)朗。病前社會(huì)適應(yīng)可。第5頁(yè)贛贛州市第三人民醫(yī)院住院病歷姓名：吳小燕科別：心理科病區(qū)：心理病區(qū)床號(hào)：13床門(mén)診號(hào)：28014住院號(hào)101124007婚育史:22歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，存1。愛(ài)人及子女體健。月經(jīng)史：初潮年齡：13歲，經(jīng)期日數(shù)：4-6天，周期日數(shù)：24-28天

5、，末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡):2010年11月19日。家族史:家庭經(jīng)濟(jì)狀況：一般，主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源：經(jīng)商，家庭結(jié)構(gòu)型：大家庭型（同灶合吃），一家6口，成員關(guān)系：和睦。否認(rèn)二系三代有精神、神經(jīng)病史，否認(rèn)家庭遺傳病史及傳染病史。否認(rèn)父母近親結(jié)婚。體格檢查T(mén)36.7℃P88次/分R20次/分BP100/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏。唇無(wú)紫紺，左上側(cè)切牙折斷，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)

6、稱(chēng)，無(wú)畸形，心臟無(wú)異常，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形。生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。輔助檢查:心電圖正常；腦電地形圖大致正常；胸片正常。精神檢查一.一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清晰，在其家屬陪同下步入病房，觀其年貌相符，衣飾整潔、適時(shí)，無(wú)奇裝異服及怪異行為，患者緊張、害怕，對(duì)周?chē)挛锸志X(jué)，四測(cè)合作，接觸交談欠合作，多問(wèn)少答，應(yīng)答尚切題，對(duì)自己的年齡及生日等都記不清，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向力完整存在，患者在病房不與病友交往，不參加工娛活動(dòng)，多數(shù)時(shí)間在病房休息，

7、個(gè)人生活需家屬協(xié)助料理，飲食、睡眠差，大、小便正常。二.認(rèn)知活動(dòng)：1、感知覺(jué)：與患者交談時(shí)未查及感覺(jué)增強(qiáng)、減退、倒錯(cuò)及內(nèi)感性不適，未查及幻聽(tīng)、幻視及感知覺(jué)綜合障礙。2、注意力：交談時(shí)患者注意力能集中，未查及隨境轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。3第5頁(yè)贛贛州市第三人民醫(yī)院住院病歷姓名：吳小燕科別：心理科病區(qū)：心理病區(qū)床號(hào)：13床門(mén)診號(hào)：28014住院號(hào)101124007、思維：患者接觸交談欠合作，多問(wèn)少答，應(yīng)答尚切題，回答問(wèn)題時(shí)語(yǔ)量很少，語(yǔ)速慢，語(yǔ)調(diào)低，未查及思維遲緩等，查及被害妄想，交談?wù)浫缦拢簡(jiǎn)枺耗憬惺裁疵郑看穑骸皡?/p>

8、小燕?！眴?wèn)：哪里不舒服？答：“不知道。”問(wèn)：知道這是什么地方嗎？答：“醫(yī)院。”問(wèn)：我是什么人？答：“醫(yī)生。”問(wèn)：為什么來(lái)這里？答：（患者不回答）問(wèn)：有哪里不舒服嗎？答：（患者不回答）問(wèn)：睡覺(jué)怎么樣？答：（患者不回答）問(wèn)：你為什么蜷縮著身子不敢抬起頭來(lái)，你害怕什么？答：“我要走，有人來(lái)殺我，他們會(huì)砍斷我的手?！眴?wèn)：誰(shuí)？誰(shuí)會(huì)來(lái)殺你？答：“他們”問(wèn)：他們是誰(shuí)？答：（患者不回答）4、記憶力：患者對(duì)自己的生日等重要的事都想不起來(lái)，遠(yuǎn)記憶減退，近記憶及