住 院 病 歷

《住 院 病 歷》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、住院病歷姓名江詩(shī)孝出生地重慶市石柱縣石家鄉(xiāng)性別男性職業(yè)農(nóng)民年齡74文化程度小學(xué)婚否已婚入院日期2007-11-16，9：00民族土家蔟病史采集日期2007-11-16，9：00病情陳述者患者本人地址重慶市石柱縣石家鄉(xiāng)可靠程度可靠聯(lián)系電話不詳主訴；反復(fù)心累、氣促3+年，雙下肢水腫1+月，加重5天?，F(xiàn)病史：入院前3+年，患者無明顯誘因的出現(xiàn)心累、氣促，活動(dòng)后明顯加重，休息后可緩解，夜間高枕能入睡，無咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶、咯血、畏寒、發(fā)熱、盜汗，在當(dāng)?shù)刂委熀蟀Y狀可緩解。此后患者上述反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于冬春季節(jié)

2、及氣候變化，經(jīng)予以對(duì)癥處理均可好轉(zhuǎn)。1+月前，患者上述癥狀常因受涼后反復(fù)多次發(fā)作，并呈進(jìn)行性加重，休息時(shí)仍感心累、氣促、喘息，并出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，來我院內(nèi)科明確診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病”，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染、擴(kuò)血管、利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院。入院前5天，患者因受涼后上述癥狀再發(fā)，并感喘息心累加重，不能平臥，唇周發(fā)紺，呼吸困難，活動(dòng)明顯受限，感乏力、納差、心累、多汗，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢凹陷性水腫，無胸痛、胸悶、咯血、畏寒、發(fā)熱、盜汗。在院外經(jīng)予以對(duì)癥處理，無明顯好轉(zhuǎn)。

3、為進(jìn)一步治療，于今來我院進(jìn)一步診治，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大便正常，尿量減少，體重?zé)o明顯變化。過去史：患者平素身體健康狀況一般，長(zhǎng)期從事輕體力勞動(dòng)，否認(rèn)到過外地或流行疫區(qū)，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“SARS”、“瘧疾”、“痢疾”、“流行性出血熱”、“禽流感”等傳染病史和其傳染病接觸史，否認(rèn)有“血吸蟲”等寄生蟲病史和其接觸史；否認(rèn)食物或藥物過敏史，其預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：頭顱五官：無頭昏、頭痛、畏光、流淚、

4、眼痛、耳聾、耳鳴、流膿、眩暈、鼻阻、鼻衄、牙痛、牙衄、咽痛、聲嘶等；呼吸系統(tǒng)：有咳嗽、咳痰、氣喘、氣促、呼吸困難、無咯血、胸悶、胸痛、發(fā)紺、畏寒、發(fā)熱、盜汗等；循環(huán)系統(tǒng)：有心累、心悸、氣促、端坐呼吸、雙下肢浮腫、無血壓增高，無心前區(qū)疼痛、胸悶、胸痛、紫紺、眩暈、暈厥等；消化系統(tǒng)：無食欲不振、吞咽困難、惡心、嘔吐、、黃染、反酸、噯氣、嘔血、便血、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等；泌尿生殖系統(tǒng)：無腰酸、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、夜尿增多、顏面部及眼瞼浮腫、會(huì)陰部瘙癢、潰爛等；血液系統(tǒng)：無鼻衄、牙衄、淤點(diǎn)

5、、淤斑、紫癜、血腫、肝脾及淋巴結(jié)腫大等；內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲亢進(jìn)、顯著消瘦或肥胖、多飲、多尿、多食、多汗、乏力、毛發(fā)異常脫落、色素沉著等；骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅腫、熱、痛、畸形、瘺管、動(dòng)作受限、肌肉萎縮、肢體無力等；神經(jīng)精神系統(tǒng)：無抽搐、癱瘓、驚厥、昏迷、言語障礙、感覺異常、幻覺、妄想、記憶力減退、頭痛及精神錯(cuò)亂等。個(gè)人史：患者出生于重慶市石柱縣，長(zhǎng)期從事輕體力勞動(dòng)，一直居住在本地；平時(shí)生活較規(guī)律、飲食習(xí)慣尚可，家居環(huán)境一般；有吸煙、飲酒史；無有毒物質(zhì)及放射性毒物接觸史，無其他特殊愛

6、好及既往精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)冶游史。婚育史：患者于21歲結(jié)婚，婚后夫妻關(guān)系和睦，其愛人病逝（死因不詳）；月經(jīng)史：17歲，2-3/25-28天，51歲。無痛經(jīng)史。家族史：否認(rèn)家族內(nèi)其他成員類似疾病發(fā)作史，無遺傳疾病史。體格檢查體溫36.8℃脈搏98次/分呼吸25次/分血壓110/60mmHg一般情況：發(fā)育異常，營(yíng)養(yǎng)差，端坐位，平車推入病房；缺氧貌、神志清楚，言語模糊，查體合作，對(duì)答尚可。皮膚粘膜：面色蒼白，口唇發(fā)紺，全身皮膚干燥，彈性尚可；無黃染、淤點(diǎn)、淤斑、紫癜、血腫、皮疹、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)、肝掌、蜘蛛

7、痣及匙狀指(趾)。淋巴結(jié):耳前、耳后、頜下、頸部、鎖骨上、腋下、肘部、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：外形、大小正常，無畸形，毛發(fā)潤(rùn)澤，無包塊、壓痛、反跳痛、隆起或凹陷。眼：眉毛無脫落，無倒睫，雙側(cè)眼瞼不浮腫、無眼瞼下垂或閉合障礙，無眼球下陷或眼球突出；Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征均為陰性；眼球活動(dòng)自如，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白或充血，角膜透明；雙瞳等大、形圓，直徑約0.40cm，對(duì)光反射靈敏。耳：粗測(cè)聽力正常，耳廓無畸形、瘺口，外耳道無溢液

8、，乳突區(qū)無壓痛。鼻：鼻腔通暢、無畸形；鼻前庭干燥，鼻中隔無偏曲，無鼻翼扇動(dòng)，付鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎谇缓舫鰵鉀]有穢味，唇色紅潤(rùn)，無齲牙、脫牙，舌質(zhì)淡紅，苔黃白略厚，無口腔黏膜潰瘍及出血；咽部無充血、紅腫，扁桃體未見腫大，表面無膿苔。頸部：頸軟、對(duì)稱，無抵抗感，Kernig征(-)、Brudzinski征(-)；未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈充盈，肝頸征陽性，氣管居中；甲狀腺對(duì)稱、無腫大，隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，未捫及結(jié)節(jié)或包塊，在頸部大血管處均未聞及血管性雜音。