小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后的呼吸道管理

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1、小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后的呼吸道管理小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后的呼吸道管理解放護(hù)理雜志J“z2007,24(7A)Nll?-51ChinPLA?33?/]~JL體外循環(huán)心臟術(shù)后的呼吸道管理李雪玉,趙繼軍(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護(hù)理部,上海200433)先天性心臟病患兒肺臟常常發(fā)育不良,體外循環(huán)及開胸手術(shù)不可避免地會損傷肺功能,同時(shí),術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用又破壞了呼吸道正常的生理功能.因此,d,JL心臟術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,其發(fā)生率可高達(dá)67.4,并可成為術(shù)后致死的主要因素[】].護(hù)理工作專業(yè)性強(qiáng),其質(zhì)量的保證是患兒術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵.現(xiàn)將/

2、l,JI.體外循環(huán)心臟術(shù)后的呼吸道管理綜述如下.1呼吸機(jī)輔助階段1.1氣管插管的固定小兒氣管短而窄,躁動(dòng)時(shí)氣管插管極易脫出,固定好氣管插管至關(guān)重要.d,JL插管盡量選擇經(jīng)鼻插管,插入深度為胸部x線片示達(dá)第2肋問.此法較經(jīng)口插管保留時(shí)間長,且易于固定,便于口腔護(hù)理.應(yīng)用一次性綁口袋固定氣管插管,若經(jīng)鼻插管,須經(jīng)常測量插管至鼻尖的長度;若經(jīng)口插管,則測量插管至門齒的距離[2],確保機(jī)械通氣有效進(jìn)行.1.2預(yù)防誤吸誤吸是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的一個(gè)重要原因,半臥位可減少胃液反流和誤吸,是防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎簡單易行的方法.Torr

3、es等[3]證實(shí)仰臥位的誤吸率明顯高于半臥位.因此,術(shù)后患兒常規(guī)留置胃管,處于半臥位或低半臥位,鼻飼后輕拍其背部幫助患兒打嗝排氣.此外,人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的解剖功能,在聲門與氣囊之間形成一死腔,常常有大量的分泌物在此潴留,可能形成隱匿的感染灶,須經(jīng)常清理此處潴留物.清理方法包括兩種:(1)在氣囊放氣的同時(shí),通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量,在塌陷的氣囊周圍形成正壓,將潴留的分泌物沖至口咽部,從而達(dá)到避免氣囊放氣后分泌物流人氣管的目的.(2)先將患者口,鼻腔內(nèi)的分泌物抽吸干凈,然后用吸痰管從患者的鼻

4、腔插入至聲門下,沖人無菌生理鹽水5O～100ml,最后從口,鼻腔內(nèi)吸出生理鹽水.每天沖洗1～2次,徹底清除分泌物[4].兩種方法均成功應(yīng)用于成人,是否適用于d,JL,有待進(jìn)一步研究.1.3吸痰大量臨床觀察認(rèn)為,除了病理生理因素外,肺部感染與黏稠分泌物阻塞是導(dǎo)致脫機(jī)困難最常見的原因[.有效地排出肺泡,支氣管,氣管內(nèi)的痰液成為解除呼吸功能障礙的當(dāng)務(wù)之急.1.3.1吸痰時(shí)機(jī)過多的抽吸痰液會刺激呼吸道黏膜,增加分泌物,且頻繁吸痰可以導(dǎo)致肺部感染,所以應(yīng)按需吸痰?.1.3.2吸痰指征目前很多文獻(xiàn)[6報(bào)道,只有當(dāng)患者有明顯氣道分泌物潴

5、留表現(xiàn)時(shí)才可以吸痰吸痰指征為:(1)患兒咳嗽或者有呼吸窘迫征時(shí);(2)可在病床旁聽到胸部有痰鳴音時(shí);(3)呼吸機(jī)氣管壓力升高有警報(bào)時(shí);(4)氧分壓或血氧飽和度突然降低時(shí).1.3.3吸痰方法于智純等[將A角,B角雙人合作的”四聯(lián)”吸痰法應(yīng)用于心臟術(shù)后患兒,效果較好具體操作方法是;(1)斷離呼吸機(jī)后,A角先清除氣管插管內(nèi)及大氣道分泌物;(2)B角用接純氧的人工皮球加壓給氧(所給氣量應(yīng)稍大于潮氣量)5～6次,既可擴(kuò)張肺泡,增加氧彌散,又可利用肺泡的彈力回縮,使小痰栓脫落,易于吸出;(3)對于痰液黏稠者,可給予0.5ml生理鹽水或

6、2碳酸氫鈉注入氣管插管內(nèi),接呼吸機(jī)2O～30s.A角給予充分的翻身拍背,促進(jìn)痰液稀釋;(4)吸痰時(shí)可將患兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè),以伸展對側(cè)支氣管,利于痰液吸出,吸痰要無菌操作,動(dòng)作須輕柔,迅速,吸引時(shí)間<15s,此法可重復(fù)使用以吸凈另一側(cè)支氣管內(nèi)痰液;(5)最后再次用接于純氧的人工皮球加壓膨肺5～1O次,以預(yù)防缺氧及肺膨脹不全.有人將震動(dòng)排痰機(jī)應(yīng)用于臨床,效果較好[】,但尚未用于/I,JL.寧吉順等[1將充氧一吸痰雙腔管用于d,JL氣管內(nèi)吸痰,預(yù)防吸痰誘發(fā)的低氧血癥及引起的其他并發(fā)癥.頭皮針?biāo)芰瞎苘浻捕冗m宜,管壁光滑透明,用其

7、吸痰便于觀察痰液的量和性質(zhì),使用安全,無交叉感染,有效地保證了嬰幼兒機(jī)械通氣期間的氣道管理n.1.4呼吸機(jī)管道的管理1.4.1定期更換管道劉亞平等[1經(jīng)過大量數(shù)據(jù)表明機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管道系統(tǒng)就被污染,管道采樣標(biāo)本有細(xì)菌生長,因此應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道.1983年美國疾病控制中心曾建議每24h更換呼吸機(jī)管道系統(tǒng),而1993年Craven等[14]發(fā)現(xiàn)每24h和每48h更換,呼吸機(jī)管道被污染情況相同,并且每24h更換管道發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性比每48h更換高2.3倍.1994年美國疾病控制中心作了修改,提出呼吸機(jī)管道更換頻率

8、不應(yīng)小于48h.在1995年Kollef等[1I]研究發(fā)現(xiàn),每2d更換與每7d更換相比,兩者的病死率沒有顯著差異,而每7d更換1次管道大大降低了相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用.因此,目前推薦每7d更換一次呼吸機(jī)管道,既降低醫(yī)療費(fèi)用,又不增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率.1.4.2保持溫濕度通常要求吸入氣體的濕度為7O～9O