免疫性疾病的藥物治療

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1、常見免疫性疾病的藥物治療第一節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以多發(fā)性對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性，系統(tǒng)性，自身免疫性疾病，起病緩慢，但具有進(jìn)行性，侵蝕性。治療不當(dāng)則呈漸進(jìn)性發(fā)展，對(duì)勞動(dòng)力危害較大，是致殘的主要疾病之一。一、病因與發(fā)病機(jī)制1.病因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明確，可能的相關(guān)因素包括：①遺傳因素，同卵雙生子同患RA的概率為27%左右，而雙卵雙生子同患RA的概率只有5%，患者家族中RA的發(fā)病率為健康家族的2--10倍，說(shuō)明有一定的遺傳傾向；②環(huán)境及

2、精神因素，寒冷、潮濕、情緒失調(diào)、精神障礙等常為本病的誘發(fā)因素；③免疫功能紊亂，目前認(rèn)為T細(xì)胞及抗原遞呈細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體免疫功能失凋及一系列免疫介質(zhì)的釋放產(chǎn)生的免疫反應(yīng)在RA發(fā)病過(guò)程中起著重要作用；④微生物感染，細(xì)菌、病毒、支原體亦有可能參與免疫紊亂的激發(fā)、維持與加?。虎菪约に厮?，RA發(fā)病率男女之比為1:2～4，女性高發(fā)，而妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病會(huì)減少。2.發(fā)病機(jī)制雖然類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因較多，但一般認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是T細(xì)胞及抗原遞呈細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體免疫功能失調(diào)，一系列

3、免疫介質(zhì)的釋放所導(dǎo)致的免疫損傷與修復(fù)過(guò)程是RA的主要發(fā)病機(jī)制。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征初發(fā)時(shí)起病緩慢，患者先有幾周到幾個(gè)月的疲倦乏力、低熱、全身不適、體重下降等前驅(qū)癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)有：①晨僵，見于95%以上的患者，為本病的重要診斷依據(jù)之一。多于晨起后或一段時(shí)間停止活動(dòng)后，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)受限。隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)增加，晨僵可以有所緩解；②疼痛，初期表現(xiàn)為指骨間、腕骨間、趾骨間、距骨間等小關(guān)節(jié)疼痛，多呈多發(fā)性，對(duì)稱性。進(jìn)展到一定程度后，肘、肩、膝、髖、頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)亦可相繼受累

4、。病變活動(dòng)期疼痛劇烈、持續(xù)，壓痛明顯，緩解期多為鈍痛。可因天氣變化，寒冷刺激，情緒波動(dòng)而加重；③腫脹，多見于四肢小關(guān)節(jié)，如掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。關(guān)節(jié)周圍均勻腫脹，可伴有發(fā)紅。手指近端指間關(guān)節(jié)可呈梭形腫脹；④功能障礙，關(guān)節(jié)功能障礙為本病常見的體征。2.病程分期美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)將RA患者的關(guān)節(jié)功能分為四級(jí)：I級(jí)：功能狀態(tài)完好，能順利完成日常工作；Ⅱ級(jí)：日常生活能自理，但工作有影響；Ⅲ級(jí)：日常生活受影響，不能工作；Ⅳ級(jí)：大部分或完全喪失能力，需臥床或依靠輪椅，很少或不能自理生活；⑤關(guān)節(jié)畸形，為晚期表現(xiàn)。由于關(guān)節(jié)周

5、圍肌肉，韌帶等破壞，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生特殊的畸形和運(yùn)動(dòng)異常。手部的畸形可表現(xiàn)為：鵝頸畸形、扣眼畸形、鰭形手等畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有：①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，發(fā)生率為20%-30%，結(jié)節(jié)數(shù)目不等，大小不一，多見于關(guān)節(jié)隆突酃及經(jīng)常受壓處。結(jié)節(jié)反映了疾病處于活動(dòng)期；②血管炎，類風(fēng)濕性血管炎可分為皮膚性血管炎和系統(tǒng)性血管炎兩大類；③心臟病變；④肺及胸膜病變，肺間質(zhì)纖維化與胸膜炎常見；⑤其他組織器官損害，心血管系統(tǒng)、腎臟、骨骼、肌肉、胃腸道等亦可有不同程度病變。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)可見輕至中度貧血，ESR加快，類風(fēng)濕因子(RF)增高，x線檢查可見受累關(guān)

6、節(jié)的骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。三、治療原則1.一般治療原則①多種治療方法聯(lián)合使用，注重基礎(chǔ)治療；②緩解關(guān)節(jié)及其他組織炎癥，減緩病情進(jìn)展③保護(hù)關(guān)節(jié)功能和防止關(guān)節(jié)破壞；④修復(fù)受損關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，提高生活質(zhì)量。2.藥物治療原則①早期，RA具有較高的致殘性，一旦骨關(guān)節(jié)發(fā)生器質(zhì)性改變就很難使之發(fā)生逆轉(zhuǎn)；②聯(lián)合，單一藥物很難完全控制RA病情，一般均需數(shù)種不同的藥物聯(lián)合使用，才能取得較好的療效③有效，必須保證治療的有效性，才能達(dá)到控制病情的目的；④全程，癥狀有所緩解后仍要堅(jiān)持一定時(shí)期的用藥，以切實(shí)控制病程的發(fā)展，鞏固治療效果。四、藥

7、物治療非甾體抗炎藥（NSAIDS）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥治療RA藥物（一）非甾體抗炎藥（NSAIDS）1.機(jī)制抑制前列腺素合成酶（環(huán)氧化酶），使前列腺素生成減少，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕作用?？勺鳛镽A的一線用藥。2.常用藥物（1）塞來(lái)昔布：200~400mg/日，1-2次/日，口服。常見不良反應(yīng)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠；②胃腸道反應(yīng)：便秘、惡心；③其他：關(guān)節(jié)痛、腰背痛、肌痛、外周痛、瘙癢等。（2）美洛昔康：7.5~15mg/日，1-2次/日，口服。常見不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：消化

8、不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、脹氣、腹瀉；②其他：貧血、瘙癢、皮疹、輕微頭暈、頭痛、水腫等。（3）雙氯芬酸鈉：75~150mg/日，3次/日，口服。常見不良反應(yīng)：①頭痛、頭暈、眩暈；②胃腸道反應(yīng)：腹痛、便秘、腹瀉、胃燒灼感、惡心、消化不良等；3偶見血清谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶升高。（4）吲哚美辛：75~lOOmg/日，2~3次/日，口服：常見不良反應(yīng)：①胃