“切膽”與“保膽”之爭

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1、“切膽”與“保膽”之爭保膽治療之我見同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科　胡?！　∽髡吆喗椋汉＃?960～），男，浙江人，主任醫(yī)師，博士?！　”Ｄ懬心懼q，由來已久?！　∧敲?，如何來看待這一問題呢？筆者認(rèn)為，談?wù)摶蛟u判任何一件事，首先要設(shè)定一個能為大家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，或者在當(dāng)時為大多數(shù)人認(rèn)同的觀點。對膽囊結(jié)石而言，什么是理想的治療方法呢？安全是首要條件，只有在安全的前提下，治療才具有實際意義；其次，效果是基本條件，效果維持的時間太短，治療的價值就不能維持；最后，對人體的近遠(yuǎn)期內(nèi)環(huán)境無干擾或微干擾，即要達(dá)到“微創(chuàng)”。　　1　切膽的邏輯“切膽”與“保膽”之爭保

2、膽治療之我見同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科　胡海　　作者簡介：胡海（1960～），男，浙江人，主任醫(yī)師，博士?！　”Ｄ懬心懼q，由來已久?！　∧敲矗绾蝸砜创@一問題呢？筆者認(rèn)為，談?wù)摶蛟u判任何一件事，首先要設(shè)定一個能為大家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，或者在當(dāng)時為大多數(shù)人認(rèn)同的觀點。對膽囊結(jié)石而言，什么是理想的治療方法呢？安全是首要條件，只有在安全的前提下，治療才具有實際意義；其次，效果是基本條件，效果維持的時間太短，治療的價值就不能維持；最后，對人體的近遠(yuǎn)期內(nèi)環(huán)境無干擾或微干擾，即要達(dá)到“微創(chuàng)”?！　?　切膽的邏輯　　切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langen

3、buch時代。由于診斷技術(shù)的落后，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德國的Langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術(shù)。盡管在當(dāng)時的條件下死亡仍時有發(fā)生，但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進(jìn)步，后來由于整體醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，這一手術(shù)也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然地成了治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此時的治療膽囊結(jié)石的邏輯很簡單：因為膽囊產(chǎn)生了結(jié)石，結(jié)石反

4、過來破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。后來，隨著科技進(jìn)步，新的診療手段，特別是B型超聲儀器的出現(xiàn)，使得醫(yī)生在患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床癥狀之時或之前就能查出結(jié)石。這種檢測方法因具有準(zhǔn)確、快速、無損傷、操作簡單和多次重復(fù)等優(yōu)點，為膽囊結(jié)石病流行病學(xué)及自然演變過程的分析提供了可能。長達(dá)15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無癥狀。因此有人提出了無癥狀結(jié)石不需要治療的觀點，并為極大多數(shù)學(xué)者所接受。但是，對于有癥狀結(jié)石，因為沒有行之有效的非手術(shù)治療方法，仍然主張膽囊切除。此時的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因為膽囊內(nèi)有結(jié)石，而是因

5、為膽囊是產(chǎn)生結(jié)石的“土壤”。這就是著名學(xué)者張寶善教授指出的“溫床學(xué)說”。　　2　切膽邏輯的錯誤　　切膽邏輯成立的前提：①膽囊可有可無或短期存在沒有價值；②膽囊非切不可；③切除膽囊是絕對安全的；④膽囊結(jié)石取出后必然復(fù)發(fā)。第一條顯然是錯誤的，人類經(jīng)數(shù)萬年的進(jìn)化沒有將膽囊“***”，自然說明其存在價值。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解，除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外，膽囊還是一個復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。第二條只要當(dāng)懷疑膽囊癌變或已經(jīng)癌變、膽囊失去功能、發(fā)生并發(fā)癥等情況下才成立，因此大多數(shù)有結(jié)石之膽囊并非

6、非切不可。膽囊切除并非絕對安全。腹腔鏡膽囊切除的膽總管損傷是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，達(dá)1%。Morgensten等報道，剖腹膽囊切除的死亡率為1.8%，全為年齡大于66歲的患者。當(dāng)必須作膽總管切開時，死亡率增加3倍。腹腔鏡膽囊切除情形也相似。最后，取石后結(jié)石復(fù)發(fā)并非必然。事實證明，采用新式保膽取石法，15年隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率在2%～7%。如果，膽囊結(jié)石＝膽囊＋結(jié)石；那么，膽囊結(jié)石－結(jié)石＝膽囊。但是盲目切膽者的邏輯是：如果，膽囊結(jié)石＝膽囊＋結(jié)石，那么，膽囊結(jié)石－結(jié)石＝膽囊結(jié)石，換言之，膽囊一旦得了結(jié)石，即使取出了結(jié)石，結(jié)石必然復(fù)發(fā)。除非保證永遠(yuǎn)不復(fù)發(fā)，否則，

7、按照這個邏輯，即使膽囊結(jié)石30年不復(fù)發(fā)，只要第31年復(fù)發(fā)，即便仍然沒有癥狀，取石治療也屬失敗。毫無疑問，這是極端錯誤的觀點，即便把人看作機(jī)器，把膽囊看成一個部件，如果出問題了，也應(yīng)該修復(fù)它，盡管不能換一個，也不應(yīng)該一切了之。事實證明，膽囊切除后可以發(fā)生眾多問題，如消化不良、十二指腸液返流、胃食管返流、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴(kuò)張和結(jié)石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術(shù)后綜合征等。　　3　保膽的邏輯　　首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實。其次，保膽手術(shù)，特別是張寶善教授等發(fā)明的新式保膽，具

8、有手術(shù)安全、操作簡便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，而且事實證明膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。最后，人類已經(jīng)顯示了認(rèn)識與防止膽囊結(jié)石