基層醫(yī)院護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策

《基層醫(yī)院護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。

1、基層醫(yī)院護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策　摘要目的：通過規(guī)范書寫護(hù)理記錄，使護(hù)理病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，防范醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。方法：在對(duì)六家基層醫(yī)院半年護(hù)理工作質(zhì)量檢查中，針對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。結(jié)果：全面提高了護(hù)士護(hù)理記錄的書寫能力，加強(qiáng)了護(hù)理人員法律觀念，提高了法律意識(shí)。結(jié)論：使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，降低護(hù)理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療護(hù)理糾紛?！　￡P(guān)健詞基層醫(yī)院；護(hù)理記錄；質(zhì)量控制　　　　隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的頒布，護(hù)理記錄單已被納入住院患者的病歷中，是醫(yī)患雙方舉證的依據(jù)。護(hù)理

2、記錄是護(hù)士對(duì)住院患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理過程的客觀真實(shí)記錄，其質(zhì)量和完整與否，不僅能反映護(hù)理技術(shù)和專業(yè)理論知識(shí)水平、還可反映護(hù)士實(shí)際工作能力和責(zé)任心，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有舉足輕重的影響，也是反映醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)之一。筆者在對(duì)六家基層醫(yī)院半年護(hù)理工作質(zhì)量檢查中，針對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。　　　　1存在的問題　　　　1.1對(duì)護(hù)理記錄的認(rèn)識(shí)不足6　　由于護(hù)士長(zhǎng)期缺編，護(hù)理隊(duì)伍老化，特別是在基層醫(yī)院，日常工作中非護(hù)理性事務(wù)日趨增多、長(zhǎng)期超負(fù)荷工作、疲勞感和工作壓力增加、收入偏低、負(fù)性情緒上升。她們認(rèn)為：病人得到實(shí)際護(hù)理就是效果，書寫

3、護(hù)理記錄只是增加工作量，而且寫了也不會(huì)有人看，發(fā)生糾紛時(shí)只會(huì)看醫(yī)生的記錄，不會(huì)看護(hù)理記錄，因而存在僥幸心理，這些都成為寫好護(hù)理記錄的主要思想障礙?！　?.2護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出?？铺攸c(diǎn)　　多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，不能反映護(hù)理的特點(diǎn)，因此記錄中有價(jià)值的內(nèi)容不多，主訴治療多而實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)少。護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，護(hù)理記錄千篇一律，不能從記錄體現(xiàn)專科疾病護(hù)理中的特點(diǎn)，重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容不突出，入院記錄中缺乏入院時(shí)患者存在的護(hù)理問題及給予的護(hù)理措施，未根據(jù)專科特點(diǎn)進(jìn)行記錄。如一右側(cè)股骨頸骨折的病人，病人入院后的第一次護(hù)理記

4、錄中僅有生命體征等一般情況，無(wú)右側(cè)股骨頸骨折等相關(guān)病情的記錄，隨后病人行床邊右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，也無(wú)記錄?！　?.3護(hù)士與疾病相關(guān)的知識(shí)缺乏　　認(rèn)為護(hù)理記錄是一種形式而機(jī)械地去完成，沒有相關(guān)疾病病情觀察記錄，更沒有因人而異，護(hù)理記錄書寫千篇一律。如一消化道出血病人病歷記錄有黑便，而護(hù)理單中僅有生命體征和神志記錄，無(wú)消化道疾病相應(yīng)腹部不適、惡心嘔血、便血等癥狀記錄。　　1.4不注重護(hù)理記錄書寫的連續(xù)性6　　出現(xiàn)問題采取措施后無(wú)記錄或缺少對(duì)所采取措施的護(hù)理效果評(píng)價(jià)。有的護(hù)士只機(jī)械地重復(fù)上一班的記錄內(nèi)容，缺乏本班次的護(hù)理重點(diǎn)，不能反映個(gè)性化病情，例如一闌尾

5、炎手術(shù)后病人護(hù)理記錄中，每天只有傷口敷料干燥無(wú)滲血，直到拆線，都無(wú)傷口、腹部情況及排氣記錄。記錄中病人的主訴多、治療多，缺乏對(duì)一些特殊檢查、治療、用藥的注意事項(xiàng)及病人心理反應(yīng)等方面內(nèi)容的詳細(xì)記錄。護(hù)理記錄缺乏完整性，主要表現(xiàn)在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、記錄太簡(jiǎn)單，特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動(dòng)態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護(hù)理程序?！　?.5出院指導(dǎo)簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)、公式化　　如出院回家后注意休息、避免受涼、注意清淡飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、按時(shí)服藥、定期檢查、不適隨診等，同一病種出院指導(dǎo)千篇一律，缺乏針對(duì)性，不能體現(xiàn)相關(guān)疾病的健康指導(dǎo)。請(qǐng)假或外出病人，沒有記錄病人離開或回來(lái)的時(shí)間?！　?

6、.6記錄內(nèi)容欠準(zhǔn)確　　醫(yī)療文件書寫時(shí)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，使用詞語(yǔ)含糊，未對(duì)患者病情進(jìn)行真實(shí)、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情平穩(wěn)的真實(shí)數(shù)據(jù)。護(hù)理記錄有涂改，不規(guī)范的涂改給人一種不真實(shí)或想隱藏信息的感覺。重抄護(hù)理記錄，因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情、記錄單被弄臟、反復(fù)涂改等情況。記錄單頁(yè)碼錯(cuò)誤或有缺頁(yè)?！　?問題分析及對(duì)策　　　　2.1法制觀點(diǎn)淡漠，自我保護(hù)意思不強(qiáng)6　　由于護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛、舉證倒置責(zé)任中的意思缺乏，較之目前護(hù)理人員法律意思滯后，護(hù)理

7、文書的法律教育尚存在較大的空白[1]。導(dǎo)致在平時(shí)護(hù)理記錄中不認(rèn)真、不準(zhǔn)確，形成錯(cuò)誤、不真實(shí)、不及時(shí)、醫(yī)護(hù)不相符的記錄，這些均有可能留下侵權(quán)責(zé)任的隱患，以致在法庭上失去辯護(hù)的機(jī)會(huì)。因此加強(qiáng)護(hù)士法制教育，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的重要性，使她們明確護(hù)理記錄中潛在的法律問題及護(hù)理記錄在舉證倒置責(zé)任中的重要作用，從而提高護(hù)理記錄的質(zhì)量?！　?.2嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)　　由于基層醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)期缺編、護(hù)理隊(duì)伍老化、長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，加之護(hù)士長(zhǎng)在日常工作中不但要做好管理工作，還要參與臨床護(hù)理倒班，這些因素都嚴(yán)重地影響了護(hù)士工作的積極性和

8、護(hù)士長(zhǎng)的管理質(zhì)量，是成為寫好護(hù)理記錄的主要問題所在。因此充分利用現(xiàn)有的人力資源，合理排班，注意新老搭配，充分