基層醫(yī)院護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策.doc

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1、基層醫(yī)院護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策［摘要］為了避免護(hù)士因護(hù)理記錄書寫缺陷而并非是護(hù)理弟錯(cuò)，造成醫(yī)患糾紛舉證不能,對(duì)木院2008年出院病歷護(hù)理記錄5000份終末質(zhì)控結(jié)果總結(jié)分析，并根據(jù)存在的缺陷采取積極的應(yīng)對(duì)措施。通過采取積極有效的報(bào)改措施，有效地防范了由于護(hù)理記錄缺陷導(dǎo)致的咲患糾紛舉證不能。［關(guān)鍵詞］護(hù)理記錄;缺陷;對(duì)策［中圖分類號(hào)］R192.6［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B［文章編號(hào)］1674-4721(2010)05(b)-123-02隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者在就醫(yī)過稈小的白我保護(hù)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)逐漸加強(qiáng),同時(shí)對(duì)健康的要求也越來

2、越高,這就對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出了更高的要求。因此醫(yī)患糾紛也呈逐年上升趨勢(shì)，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地書寫護(hù)理記錄，不僅反映了護(hù)士的整體護(hù)理水平，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)［1］。1記錄缺陷1.1記錄不及時(shí)或過早如患者出現(xiàn)病情變化時(shí)不及時(shí)記錄，或搶救后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄，而是在交班前進(jìn)行冋顧性總結(jié)，這樣常會(huì)導(dǎo)致漏記或錯(cuò)記發(fā)生，極大地影響了護(hù)理病歷的舉證價(jià)值。1.2主觀臆斷護(hù)理記錄是對(duì)患者的病情和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理措施的客觀記錄,一些帶有護(hù)士主觀判斷的記錄很容易引起糾紛。如沒有監(jiān)測(cè)生命體征就寫患者生命體征平穩(wěn)、一

3、般狀態(tài)良好等不客觀描述。1.3缺乏一致性如入院時(shí)間和下醫(yī)囑時(shí)間不符,手術(shù)護(hù)理記錄單患者手術(shù)時(shí)間和麻醉師記錄手術(shù)時(shí)間不符，醫(yī)生病歷記載病情變化和護(hù)理記錄不一致。1.4記錄不全面，重點(diǎn)不突出，缺乏連續(xù)性由于護(hù)理記錄不是同一個(gè)人書寫,而對(duì)病情的觀察是一個(gè)連續(xù)的過程，很容易導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性。1.5字跡潦草、錯(cuò)別字、涂刮或修改Z處過多在記錄屮出現(xiàn)了錯(cuò)字或筆誤，有些護(hù)理人員使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯(cuò)字處反復(fù)描涂。1.6護(hù)理措施實(shí)施后無評(píng)價(jià)如患者體溫38°C,按醫(yī)囑給予處置護(hù)理記錄中有記載，但體溫退否下降等評(píng)價(jià)內(nèi)

4、容無記錄。1.7重抄因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情、記錄單被弄臟、反復(fù)涂改等現(xiàn)象，而導(dǎo)致重抄。2應(yīng)對(duì)措施2.1加強(qiáng)職業(yè)道徳教育,強(qiáng)化慎獨(dú)意識(shí)護(hù)理工作常是在沒有人監(jiān)督的情況下獨(dú)立完成的，因此護(hù)理部通過對(duì)新護(hù)士崗前培訓(xùn)，在職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到全曲、動(dòng)態(tài)地了解病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和健康宣教，準(zhǔn)確、客觀地書寫擴(kuò)理記錄,是護(hù)士知識(shí)技能的積累，是護(hù)理專業(yè)總體素質(zhì)的體現(xiàn)。1.2加強(qiáng)護(hù)士法制觀念，自覺提高法律意識(shí)護(hù)理部將法律意識(shí)教冇納入護(hù)理工作的始終，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為主導(dǎo)內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)例，定期

5、對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及安全教育，幫助護(hù)士提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力。同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的教冇與管理，使她們能夠清醵地認(rèn)識(shí)到護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)、管理效率育接影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)十的工作態(tài)度。只有護(hù)士長(zhǎng)工作做到了實(shí)處，護(hù)士才能有意識(shí)地提高自己的執(zhí)行力，并且相互監(jiān)督，勇于承擔(dān)責(zé)任。護(hù)理工作才能嚴(yán)謹(jǐn)有序，護(hù)理記錄才能真實(shí)可靠［2］。2.3增強(qiáng)責(zé)任心病悄的觀察、基礎(chǔ)護(hù)理工作都是易發(fā)生差錯(cuò)事故的重要環(huán)節(jié)。對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理工作，都應(yīng)準(zhǔn)確、如實(shí)、完整地進(jìn)行記錄，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)責(zé)任心。2.4提高專業(yè)技術(shù)水平護(hù)十既要掌握書寫護(hù)理記錄的基

6、木功，又要深入病房認(rèn)真細(xì)致地觀察病情,還要具備實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，只有加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士白身索質(zhì)，提高業(yè)務(wù)水平，才能避免疏漏。2.5正確修改書寫錯(cuò)誤若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤，應(yīng)在保持原記錄的同時(shí)，在錯(cuò)字上訓(xùn)兩條橫線，并在錯(cuò)字的上方寫出正確的字。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字處反復(fù)涂描。2.6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)本著共同的利益和服務(wù)目標(biāo)，醫(yī)護(hù)Z問要相互合作，主動(dòng)溝通，多交換意見。醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的價(jià)值和法律意義護(hù)士應(yīng)認(rèn)真提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病情資料,并在制定護(hù)理措施及健康教育時(shí)多征求醫(yī)生的意

7、見。2.7加強(qiáng)新護(hù)士培訓(xùn)，提高其執(zhí)業(yè)能力護(hù)理部建立并完善新護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)制度，使年輕護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)得到鞏固，?？浦R(shí)、專業(yè)技術(shù)得到加強(qiáng)，提高了與患者溝通的能力與技巧，在短時(shí)間內(nèi)就可以勝任科室工作，而且可以較規(guī)范地書寫護(hù)理文件［3］。2.8加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控實(shí)行院科二級(jí)指控,保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。通過采取上述對(duì)策，對(duì)2009年護(hù)理記錄進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果存在的護(hù)理記錄缺陷問題，如記錄不及時(shí)或過早、主觀臆斷、記錄不連續(xù)、護(hù)理措施實(shí)施后無評(píng)價(jià)這兒項(xiàng)缺陷得到完全糾正，其他幾個(gè)方面的缺陷較前也有了明顯的提高。護(hù)理記錄管

8、理的關(guān)鍵在于不斷提高護(hù)理人員的職業(yè)修養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì),促使她們提升自己的執(zhí)行力,減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生［4］o［參考文獻(xiàn)］［1］張玉英.護(hù)理記錄書寫屮應(yīng)注意的法律問題［J］.屮國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,8(4):71-72,［2］剛海菊，黃莉，張華清.護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進(jìn)展［J］.全科護(hù)理,2010,8(1):61-62.［3］李梅玲?新上崗護(hù)士護(hù)理缺陷原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜