[精品]基層醫(yī)院護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策

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1、基層醫(yī)院護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策基層醫(yī)院護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策摘要目的:分析護(hù)理病例中一般患者護(hù)理記錄中存在的問題，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理記錄的書寫。方法:隨機(jī)抽查我院運(yùn)行病例256份和終末護(hù)理病例346份，針對(duì)存在的問題加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)。結(jié)果:全面提高護(hù)士護(hù)理記錄的書寫能力。結(jié)論:確保護(hù)理記錄的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性、真實(shí)性。使我院護(hù)理記錄的安全性得到有效保障，從而更好的保護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益。關(guān)鍵詞護(hù)理記錄；問題;對(duì)策護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的記錄。它記載了患者治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了患者病情的演變,

2、是具有法律效力的,2009年9月起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，一般護(hù)理記錄單是患者可以復(fù)印的病例內(nèi)容之一。護(hù)理記錄書寫的如何，即反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的好壞，也可作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。但目前基層醫(yī)院護(hù)理記錄書寫中仍存在諸多問題。筆者就2007年5月至12月的運(yùn)行病例和終末病例中一般患者護(hù)理記錄單檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析,現(xiàn)報(bào)告如下。1存在問題1.1觀念的轉(zhuǎn)變不足法律意識(shí)淡薄，還沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)都存在著法律問題［1］。①有涂改,在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤用刀片刮或用筆在原有基礎(chǔ)上勾畫或重新整頁抄寫;②記錄不及時(shí)，如高熱患

3、者物理降溫后體溫變化;患者嘔吐時(shí)，嘔吐物的性狀、量及處理經(jīng)過等,不能及時(shí)記錄，出現(xiàn)補(bǔ)記或漏記;③重要的檢查沒有記錄;④醫(yī)護(hù)記錄不符，如病程記錄患者大便日4次,為黃色稀便。而護(hù)理記錄中描述為正常便Fl2次。1?2不重視護(hù)理記錄的書寫表現(xiàn)在護(hù)理人員一直處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位，忙于執(zhí)行治療和護(hù)理，在實(shí)踐中他們考慮的是如何盡快解決影響患者健康的根本問題,認(rèn)為減輕患者痛苦使之滿意就是護(hù)理到位，把護(hù)理記錄當(dāng)成負(fù)擔(dān)，因此出現(xiàn)了敷衍了事的現(xiàn)象。1.3護(hù)士自身素質(zhì)護(hù)士普遍學(xué)歷低，我院189名護(hù)士中，?？飘厴I(yè)生有31人,其余均為中專畢業(yè)，第二學(xué)歷本科

4、畢業(yè)生為14人。年發(fā)表論文4-5篇。總體上護(hù)士的理論水平還是不能滿足患者及家屬的護(hù)理服務(wù)需要,對(duì)病情觀察不到位，不能很好的收集病情資料，記錄吋護(hù)士抓不主重點(diǎn)，或只重視病人的精神、飲食,而缺乏相關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。記錄中出現(xiàn):①護(hù)理記錄不能完全如實(shí)記錄護(hù)理行為;②護(hù)理記錄不能反應(yīng)護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程；③護(hù)理記錄邏輯性差，前后不聯(lián)貫；④護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)。1.4護(hù)士人員不足，工作量大①我國醫(yī)院普遍存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，導(dǎo)致護(hù)士整天忙于打針、輸液、領(lǐng)藥、發(fā)藥、做基礎(chǔ)護(hù)理等操作,物暇顧及對(duì)病人的病情觀察和護(hù)理記錄的書寫。②在基層醫(yī)

5、院缺少護(hù)工，很多護(hù)士同時(shí)兼做很多護(hù)丁的工作，如陪檢、送檢等。2對(duì)策2.1規(guī)范管理醫(yī)院定期組織法律法規(guī)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，增強(qiáng)護(hù)士法律觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證屮的重要作用，樹立護(hù)理記錄既是記錄病人病情及治療護(hù)理措施,為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，同時(shí)也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)口己的重要法律依據(jù)。加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管理，制定統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)。要求護(hù)理記錄連貫，重點(diǎn)突出，內(nèi)容和形式應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和及時(shí)。采取全院大講課和科室小講課相結(jié)合的形式，講述如何書寫

6、護(hù)理病歷、目前存在的問題及如何整改。同時(shí)鼓勵(lì)老護(hù)士做好傳、幫、帶，經(jīng)常檢查、督促年輕護(hù)士的護(hù)理工作。2.2思維訓(xùn)練護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為護(hù)理管理和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)^22觀察患者病情變化是護(hù)士的基本功，也是護(hù)理記錄素材的主要來源，護(hù)理觀察是護(hù)士在臨床工作中有計(jì)劃、有目的地考察某個(gè)患者、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。護(hù)士長結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士觀察的內(nèi)容和范圍，并進(jìn)行護(hù)理程序、臨床觀察學(xué)、疾病癥狀學(xué)等知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，從而培養(yǎng)護(hù)士深入病房細(xì)致觀察病情嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和事實(shí)求是的科學(xué)態(tài)度

7、，提高護(hù)士評(píng)估觀察能力和記錄水平。2.3加強(qiáng)護(hù)理記錄各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理釆取自控、科控、院控三級(jí)質(zhì)控?？剖易o(hù)理人員每倆人一組，每天相互檢查自己所管病床患者的病歷，做到自控；護(hù)理組長及護(hù)士長把好出院病歷;護(hù)理部及質(zhì)控小組每月對(duì)各科病歷進(jìn)行抽查,并將檢查結(jié)果及整改措施及時(shí)反饋給各科室，要求其整改，并于每月護(hù)士長例會(huì)上總結(jié)分析,通過反復(fù)檢查，不斷改進(jìn)，使病歷缺陷逐漸減少。2.4提高護(hù)士自身素質(zhì)作為一名護(hù)理人員，不但要有良好的服務(wù)態(tài)度，還要有嫻熟的護(hù)理操作技能、精湛的護(hù)理技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理服務(wù)對(duì)象健康需求的提高，以及醫(yī)療改革，對(duì)

8、護(hù)理人員都是新的挑戰(zhàn)，所以護(hù)理人員必須努力學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)知識(shí)及相關(guān)的社會(huì)學(xué)、人文學(xué)、心理學(xué)等知識(shí),提高自身素質(zhì)，提高病情觀察能力、評(píng)判思維能力,不斷積累臨床專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),就會(huì)不斷提高護(hù)理記錄書寫水平。2.5加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保記錄的一致性，避免記錄不