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《托管基層醫(yī)院的護理記錄存在問題及對策》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、托管基層醫(yī)院的護理記錄存在問題及對策摘要：目的通過對托管醫(yī)院出院患者護理記錄的回顧性調查，分析存在的主要問題,提出針對性的整改措施,以提高護理記錄書寫質量。方法抽查托管前出院患者護理病例600份，針對其存在的問題加強質量管理與培訓，托管后通過整改抽查612份出院患者護理病例，對兩組病例存在的問題進行比較，并進行統(tǒng)計學分析。結果兩組比較差異有顯著性，托管后通過整改護理記錄書寫質量明顯提高(P<0.05)o結論有針對性的,護理改革性管理的新方法提高了出院患者護理記錄書寫質量。關鍵詞：托管；基層醫(yī)院；護理記錄；護理管理護理記錄是病丿力的非常重要組成部分，是
2、患者住院期間病情動態(tài)的真實紀錄，也是護理工作的真實體現。因此，確保其真實、客觀、準確，對丁防范醫(yī)療糾紛，提供有利的法律依據,具有十分重要的意義［1］。為創(chuàng)醫(yī)改新思路，達醫(yī)療資源共享，2013年5月15H托管新巴爾虎左旗人民醫(yī)院，并派護理專家長期在院實際工作，無償幫扶。結合托管醫(yī)院的護理工作現狀，并進行托管后護理工作實質性探索，采取多元化的方法，促進護理文書書寫規(guī)范化，加強環(huán)節(jié)質量管理，強化內涵建設，取得了顯著的效果。1臨床資料抽查托管前2013年1月?6月全部病例600份，對其所存在問題進行分析，針對問題采取整改措施，抽查托管后2013年7月?12月
3、全部病例612份，對兩組病例存在問題進行比較，并作出統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計結果顯示有顯著性差異。2結果見表loX2值=47.03,P<0.053分析3.1記錄盲目性、專科性不強按《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010〕11號）規(guī)定，根據?？铺攸c記錄需要觀察、監(jiān)測以及采取的治療和護理措施。該院的護理記錄未體現個案的特殊病情變化，而出現反復記錄常規(guī)病情及護理措施，如心肌梗死患者的護理記錄中，反復記錄〃心前區(qū)疼痛〃，〃持續(xù)心電監(jiān)護〃，而沒有關于患者癥狀變化的描述，存在盲H性。3.2醫(yī)護對患者的病情記錄不一致3.2由于醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平不同，對病情的觀察
4、與判斷等存在差異。如觀察瞳孔大小，對病情的判斷等記錄不符。如一腦出血患者，醫(yī)生記錄為患者呈嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對光反射靈敏,護士記錄為患者呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射遲鈍。3.3缺乏對特殊用藥后的效果觀察與記錄如發(fā)熱患者，應用退熱藥物后，無用藥前后體溫的觀察記錄情況，未體現護士進行了治療、護理過程,未認真進行仔細觀察，并記錄。3.4記錄內容不連貫，嚴謹性不強，前后不符表現為對病情觀察記錄不全面，采取干預措施后未記錄效果，轉科患者無交接記錄。不同班次間的護理記錄內容不符，如入院記錄中未記錄有頭痛癥狀，而下一班
5、的記錄中出現了頭痛癥狀緩解的記錄；護理記錄前后不符，既有病情變化做了相應處理的記錄，又冇病情穩(wěn)定未做處理的記錄。主要原因是護士基礎知識缺乏，對病情觀察判斷能力欠佳，護理記錄書寫的基本功不扎實。3.5記錄不及時、不準確、不客觀記錄中多使用模糊的主觀判斷性語言，語言描述缺乏準確性，如對骨折肢體的觀察記錄為〃患肢肢端血液循環(huán)良好〃，良好、一般、較差等都屬于無法衡量的語言；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后無執(zhí)行者簽名等；冇的護丄責任感嚴重缺乏，記錄前未親自觀察病情，閉門造車，盲目抄寫上一班的記錄，致使病情變化與醫(yī)生記錄不一致的情況。3.6字跡不清楚，有涂改跡象部分護士的法律意
6、識不強，缺乏自我保護意識，工作疏忽，在護理記錄中對一些數據，描述病情的重要詞句進行涂改，導致醫(yī)院病丿力記錄的真實性、原始性受到質疑。4對策4.1加強護士法制教育托管后開展護士法律知識教育，組織護士認真學習《醫(yī)療事故處理理條例》及《病歷書寫規(guī)范》、《護理文件書寫質量管理標準》，使護士認識到依法行醫(yī)、依法施護的重要性，對記錄不相符的內容多與醫(yī)生交流和溝通，做到記錄一致。4.2加強護理文件書寫規(guī)范的學習由派駐的護理專家對全院護士進行護理文書書寫規(guī)范專題培訓，并制訂書寫樣版，供臨床護士，尤其年資低的護理人員參考使用，提供指引。4.3加強護理文件書寫的質量控制
7、［2］成立護理質量控制管理委員會，派駐的護理專家任組長，主抓護理文件書寫質量，將環(huán)節(jié)質量與終末質量監(jiān)控有機結合。護理質控監(jiān)督員每天查，護士長每周查，護理部不定期查，做到全面質量控制。每月召開護士長會議，將考核結果進行通報，并將發(fā)現的問題以簡報形式發(fā)到各科室；同時，為了落實終末質量控制，建立歸檔病歷護理文書檢查木，由護理文件書寫質控組成員對歸檔的護理文書認真檢查登記，統(tǒng)計護理文書合格率，做到不合格的護理文書不歸檔。運用PDCA質量管理工具，對存在的護理問題追蹤檢查，持續(xù)改進。5討論護理文書是護理人員在護理過程屮形成的書面記錄。具體說是護理人員対患者的病
8、情觀察和實施護理的原始文字記載，記載了患者接受治療的全過程。通過護理記錄單既可以直接反映護士的觀察能力和專業(yè)
