產(chǎn)后出血性休克的臨床治療

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1、產(chǎn)后出血性休克的臨床治療【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血性休克臨床治療產(chǎn)后出血性休克是由于產(chǎn)后出血處理不及時，措施不當(dāng)或失敗所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因。由于產(chǎn)后出血發(fā)病急，出血兇猛，病情進展迅速，往往造成不可逆后果，及時診斷后積極處理，非常重要。1.建立快速靜脈通路以16號以上的靜脈穿刺針建立二條以上的靜脈通路，保證靜脈通暢以備輸血輸液，必要時作靜脈切開。2.準(zhǔn)確估計產(chǎn)后出血量準(zhǔn)確估計產(chǎn)后出血量是早期診斷、處理出血性休克的關(guān)鍵。估計產(chǎn)后出血量有5種方法：目測估計法、面積換算法、稱重法、盆接法及比色法。其中比色法準(zhǔn)確率最高，但操作復(fù)雜，臨床難以推廣；稱重法、盆接法

2、比較簡便，實際工作中產(chǎn)科醫(yī)師多采用目測方法。研究表明，目測估計失血量僅為實際失血量的一半。正確估計出血量應(yīng)同時注意觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后癥狀及生命體癥變化，并結(jié)合休克指數(shù)(SI)計算，即SI=脈率/收縮壓(毫米汞柱)，若SI=0.5表示血容量正常；若SI=1.0，則血容量丟失20%～30%，其相當(dāng)于失血1，000～1，200ml；若SI>1.0，則失去30%～50%血容量。如產(chǎn)后失血目測估計200ml，但SI=1.0，說明估計出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際出血，因此，結(jié)合這一簡單方法，可更為準(zhǔn)確估計出血量。最有效評估血容量的方法是測定中心靜脈壓(CVP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PCW

3、P)。43.擴容治療包括輸全血及血制品，膠體溶液、晶體溶液三類。補充血容量的多少、數(shù)量、速度以及液體選擇應(yīng)根據(jù)出血量多少，患者血液動力學(xué)變化及血電解質(zhì)測定結(jié)果而定，補液必須持續(xù)至血容量基本正常，休克矯正為止。(1)擴容選擇正常產(chǎn)婦失血量1，000ml以內(nèi)，可以通過補液保持生命體征及外周血液灌注的穩(wěn)定，但需根據(jù)臨床表現(xiàn)和血紅蛋白下降水平?jīng)Q定是否輸血。當(dāng)失血量達1，000ml以上時(約占體內(nèi)總血容量20%)臨床表現(xiàn)為血壓下降，收縮壓80mmHg左右，脈率加快，應(yīng)迅速補全血以增加循環(huán)血容量；如果失血量達1，500ml(約占體內(nèi)總血容量30%)，收縮壓降至50mmHg，

4、患者出現(xiàn)口渴，呼吸加深加快，脈搏快而弱，應(yīng)輸全血和晶體溶液，補充血容量同時糾正細(xì)胞外液濃縮；如果失血量達2，000ml，臨床上表現(xiàn)為血壓測不到，脈快弱甚至不能觸及，少尿甚至無尿，此時必須快速輸入全血，在短時間內(nèi)補足血容量。一般來說，急性失血4小時，就會在血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平上反映出來。如血紅蛋白<70g/L，血細(xì)胞比容<0.3，提示失血量>1，000ml，應(yīng)輸全血。4(2)擴容量及速度輸血時以等量為原則，失多少補多少。但往往出現(xiàn)估克時，由于種種原因不能作到立即大量輸血。輸入晶體和膠體溶液時，原則上補充量應(yīng)超過丟失量，并盡快輸注以增加有效循環(huán)

5、血量。第1～2小時內(nèi)應(yīng)補液1，000～2，000ml(包括低分子右旋糖酐500ml，5%碳酸氫銷鈉250～300ml)。此后減速，可先后給予晶體溶液，低分子右旋糖酐，5%碳酸氫鈉，盡早輸血后，再予以10%葡萄糖。患者生命本征及一般狀況明顯好轉(zhuǎn)，血壓正常，尿量>30m/h，可認(rèn)為血容量已補足。4.止血治療(1)盆腔血管結(jié)扎術(shù)行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎手術(shù)操作簡單，尤為適合于子宮破裂或闊韌帶血腫患者。為了最大限度減少子宮出血，應(yīng)同時結(jié)扎子宮動脈下行支及鄰近靜脈。為避免輸尿管損傷，提起旋轉(zhuǎn)子宮同時抬高膀胱，暴露子宮血管后再行結(jié)扎術(shù)。如果仍有持續(xù)出血，還應(yīng)行卵巢動脈結(jié)扎術(shù)

6、。盡管同時結(jié)扎子宮卵巢動脈會使供應(yīng)子宮的動脈壓力下降80%，但月經(jīng)來源后仍會使其再通，對以后妊娠無不良影響。當(dāng)出現(xiàn)子宮破裂或闊韌帶血腫，單純子宮動脈結(jié)扎無效時，可通過髂內(nèi)動脈結(jié)扎控制出血。但由于手術(shù)操作困難，易引起髂外動脈血管誤扎、輸尿管損傷等并發(fā)癥，成功率僅為42%左右，只有在患者及家屬強烈要求保留生育功能時方可采用。經(jīng)藥物及上述保守外科手術(shù)治療失敗，急診行子宮全切或次全切除是最為有效的方法。4(2)盆腔血管造影栓塞近年來大量資料表明，盆腔血管栓塞是一種快速、安全有效處理產(chǎn)后出血性休克的方法。在局麻下自股動脈或腋動脈插管，血管造影以明確盆腔血管吻合支及出血點，

7、確定出血速度0.5ml/min的血管后以吸收性明膠海綿栓塞。此方法不用全身麻醉，可保留生育功能，并發(fā)癥少，且可保留導(dǎo)管多次栓塞，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)栓塞后發(fā)熱(可予抗生素治療)，短暫臀部疼痛(可自行緩解)。國外報道此方法成功率可達90%以上。處理產(chǎn)后大量失血時還應(yīng)除外凝血機制異常的可能性。應(yīng)行外周血涂片，血小板計數(shù)，凝血酶原時間(PT)，部分促凝血酶原時間(PTT)和纖維蛋白原水平檢查，以除外凝血因子過度消耗(彌散性血管內(nèi)容血)或缺乏(肝功能衰竭或單一因子缺乏)。最常見的大量失血造成凝血機制異常是由于血小板降低引起，可通過輸入單采血小板，使其達到50×109/L以上

8、。參考文獻[1]丁智嵐.