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1、丘腦出血破入腦室并腦積水的治療體會【摘要】目的丘腦出血破入腦室合并腦積水的治療方法的選擇。方法回顧性分析我科近5年來收治的45例丘腦出血破入腦室合并腦積水患者治療方案的臨床資料。結(jié)果45例患者經(jīng)過保守治療、血腫穿刺(顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù))、腦室外引流、V-P分流術(shù)(側(cè)腦室腹腔分流術(shù))等方法治愈37例，占82.22%，自動出院5例，死亡3例。結(jié)論無論是血腫穿刺、腦室外引流還是V-P分流，都應(yīng)盡早清除腦室內(nèi)外積血，恢復(fù)腦脊液的循環(huán)通暢，改善腦的微循環(huán)，這是降低病殘率及死亡率，成功治療的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】腦出血;腦積水丘腦出血占高血壓腦出血的11%，丘腦出血血液可以侵及內(nèi)囊及腦室，進入腦
2、室者(側(cè)腦室和/或三腦室)發(fā)生率可高達40%～70%[1]。2005年1月至2009年1月淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治丘腦出血破入腦室合并腦積水患者45例，其中包含同時有基底節(jié)出血患者9例?，F(xiàn)報告如下。 1資料與方法 1.1一般資料62005年1月至2009年1月淄博市第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治丘腦出血破入腦室合并腦積水患者45例，包含合并基底節(jié)出血患者9例，其中男29例，女16例，年齡39～71歲，平均61歲。入院時格拉斯哥(GCS)評分12～14分6例，8～11分23例，4～7分16例。均經(jīng)CT證實為丘腦出血破入腦室合并腦積水，丘腦的出血量在10～60ml[腦出血量計算方法均按多田
3、氏提出的CT血腫量計算公式T(ml)=(π)/(6)×L(長軸)×S(短軸)×SIice(層面厚度)(cm)來計算]。 1.2方法患者入院后，根據(jù)CT所見血腫大小(血腫量>30ml即可考慮手術(shù)血腫清除[2])，以及腦積水有無，行丘腦血腫穿刺引流術(shù)或腦室外引流術(shù)或保守治療，嚴密觀察病情，根據(jù)CT連續(xù)觀察證實腦積水改善不明顯或進行性加重，或腦室外引流管待管時間過長，一般超過15天而腦積水仍無改善或進行性加重，則考慮V-P分流;血腫穿刺引流管根據(jù)復(fù)查CT觀察到的血腫引流情況，待管時間一般在3～5天，拔管后腦積水如持續(xù)存在或加重，則繼續(xù)行腦室外引流術(shù)和(或)V-P分流術(shù)?！ ?結(jié)果
4、 本組中患者出現(xiàn)腦積水的時間為第2～51天。8例第2～10天出現(xiàn)腦積水，而CT證實丘腦出血量均<20ml，考慮出血致中腦導(dǎo)水管梗阻，遂行腦室外引流術(shù)，6例腦室外引流后腦室內(nèi)注入1萬～2萬u的尿激酶(與慶大霉素8000u及地塞米松36mg合用)溶解后好轉(zhuǎn)，2例未緩解行V-P分流，其中1例因腦室內(nèi)感染死亡;21例行丘腦血腫穿刺，其中拔除穿刺引流管，出現(xiàn)腦積水后于第4～21天行腦室外引流的9例(有7例經(jīng)注入尿激酶腦積水解除，2例后行V-P分流，其中1例死亡，死亡原因仍為腦室內(nèi)感染)，直接V-P分流的3例，其中1例仍因腦室內(nèi)感染死亡，2例自動出院，7例血腫穿刺后腦積水漸改善，這7例
5、均為輕度腦積水;7例行開顱手術(shù)血腫清除加去骨瓣減壓，共5例行V-P分流，其中有3例行腦室外引流，余下2例自動出院;剩余9例保守治療后經(jīng)CT證實出現(xiàn)腦積水并行腰穿明確后行V-P分流者5例，其余3例病情觀察后發(fā)現(xiàn)成為靜止性腦積水而未予干預(yù)，還有1例自動出院?！ ?討論6 丘腦、上丘腦、下丘腦、底丘腦共同組成間腦，下丘腦借第三腦室壁上的丘腦下溝與丘腦分界，垂體通過垂體柄與下丘腦相連，本組病例中所產(chǎn)生的問題多與丘腦-下丘腦功能受損有關(guān);丘腦是對稱分布于第三腦室兩側(cè)的大卵圓形灰質(zhì)復(fù)合體，所有沖動都必須經(jīng)過丘腦到達大腦皮質(zhì)才能產(chǎn)生意識，所以丘腦被稱為意識閘門，除作為中繼站外，它還是協(xié)調(diào)、整合
6、來自身體各部分不同的傳入沖動的重要中樞，并可使這些傳入具有情感色彩，對疼痛和其他影響情感的刺激發(fā)生反應(yīng)的表情和情感運動中亦起重要作用，它還可以接受來自運動皮質(zhì)的信息，對運動有調(diào)節(jié)作用。丘腦還是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)一個非常重要的組成部分。下丘腦由下丘腦溝以下的第三腦室周圍灰質(zhì)組成，是全身自主活動的中樞，使內(nèi)環(huán)境中的各種因子保持于正常水平。下丘腦神經(jīng)元由特別致密的毛細血管網(wǎng)圍繞，使得下丘腦既能控制神經(jīng)，也能控制神經(jīng)內(nèi)分泌和體液的變化;所以丘腦出血破入腦室者較易出現(xiàn)昏迷、水電解質(zhì)紊亂、熱代謝、糖鹽代謝紊亂等情況，造成后續(xù)治療困難加重，糖代謝紊亂使患者易出現(xiàn)感染且不易控制，這也是本組中死亡患者
7、出現(xiàn)顱內(nèi)感染且未有效控制的原因之一[3]?！ ∧X脊液動力學(xué)障礙性腦積水是指腦脊液的產(chǎn)生或吸收過程中任何原因的失調(diào)所產(chǎn)生的腦脊液蓄積。分為交通性和非交通性腦積水?？赏ㄟ^CT或MRI掃描來觀察腦室擴大情況以及通過觀察有無室管膜下水腫來初步判斷腦積水是進展型或靜止型，癥狀包括顱內(nèi)高壓、精神意識的改變等，治療措施有保守治療和手術(shù)治療，前者指應(yīng)用甘露醇、呋塞米等藥物治療，后者主要是分流手術(shù)，效果較肯定的有側(cè)腦室枕大池分流術(shù)、側(cè)腦室右心房分流術(shù)、側(cè)腦室腹腔分流術(shù)、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔腹
