雙相情感障礙臨床路徑

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1、雙相情感障礙臨床路徑（2012年版）一、雙相情感障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）。2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時(shí)間2周至4、5個(gè)月不等（中數(shù)約4個(gè)月）；抑郁持續(xù)時(shí)間較長（中數(shù)約6個(gè)月）；除在老年

2、期外，均很少超過1年。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。101.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。

3、2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。102.根據(jù)患者情

4、況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維

5、持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。10（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥

6、色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案

7、，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時(shí)停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。10（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時(shí)，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%。2.雙相抑郁發(fā)作漢

8、密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%。3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時(shí)使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%。4.自知力開始恢復(fù)。5.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。6.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合