肩凝證（肩周炎）氣血虧虛證證病程記錄模塊

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1、韶關(guān)市中醫(yī)院病歷姓名XXX科室針推病床XX住院號XXXX病程記錄XXXX－XX－XX8：00主治醫(yī)師查房（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，無頭暈、胸悶，納可，夜寐差，二便調(diào)。體查：（左肩/右肩）關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，尤以(左/右)三角肌、背闊肌壓痛明顯，關(guān)節(jié)局部無紅腫，（左肩/右肩）關(guān)節(jié)外展、后伸受限，(左/右)上肢無壓痛及麻木，肌力及肌張力正常。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。今日XXX主治醫(yī)師詳問病史、仔細(xì)檢體之后指示：一、目前診斷考慮：中醫(yī)：肩凝證（氣血虧虛），西醫(yī)診斷：左肩關(guān)節(jié)周圍炎，二、予傳統(tǒng)推拿手法治療、針灸治療、拔罐治療、紅外線治療、低

2、頻脈沖電、微波速效治療、中藥熏藥治療、小針刀治療，配合予參麥針100ml+0.9%NS100ml或5%GS100ml中靜滴，參芎葡萄糖注射液200ml靜滴，三、本病需與右肩部骨折相鑒別，右肩部骨折表現(xiàn)為：右肩部疼痛明顯，有明顯外傷史，可捫及骨擦音及異常活動。本證表現(xiàn)為：病史較長，無明顯外傷史，局部膚溫未見增高，右肩喙突處壓痛（+），右肩關(guān)節(jié)活動受限。結(jié)合病史及X—ray片可予以鑒別。四、中藥以益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛為法,方用八珍湯加減，藥物如下：黃芪30　　　桂枝15　　　白芍15　　　熟地15　川芎10　　　甘草5　　　　黨參20　　　當(dāng)歸10白術(shù)15茯苓15飲片3劑，（2/4-4/4），每

3、日一劑，溫服住院醫(yī)師：XXX主治醫(yī)師：XXXXXXX－XX－XX8：00科主任查房副主任醫(yī)師查房（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，無頭暈、胸悶，納可，夜寐差，二便調(diào)。體查：（左肩/右肩）關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，尤以(左/右)三角肌、背闊肌壓痛明顯，關(guān)節(jié)局部無紅腫，（左肩/右肩）關(guān)節(jié)外展、后伸受限，(左/右)上肢無壓痛及麻木，肌力及肌張力正常。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。今日XXXX科主任詳細(xì)查看病人后指示：一、同意目前診斷：中醫(yī)：肩凝證（氣血虧虛），西醫(yī)診斷：左肩關(guān)節(jié)周圍炎，二、予傳統(tǒng)推拿手法治療、針灸治療、拔罐治療、紅外線治療、低頻脈沖電、微波速

4、效治療、中藥熏藥治療、小針刀治療，配合予參麥針100ml+0.9%NS2韶關(guān)市中醫(yī)院病歷姓名XXX科室針推病床XX住院號XXXX100ml或5%GS100ml中靜滴，參芎葡萄糖注射液200ml靜滴，三、患者中年女性，慢性病程，因“右肩疼痛、活動不利5天”入院，素體稟賦不足，臟腑本虛，脾胃不健，五谷不化精微，氣血生化無源，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，故見肩部疼痛。精血不足不能上填清竅，故見頭暈頭痛。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉均為氣血虧虛之象。綜觀本病，四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“肩凝證”范疇，證屬氣血虧虛之虛證。病位在肩部，病性屬虛。四、本證應(yīng)與左肩關(guān)節(jié)骨折相鑒別，二者均可有肩痛及活動不

5、利，但后者有明顯外傷史，通過體查及左肩X線可鑒別。五、楊士瀛《仁齋直指方》有云：“氣為血之帥、血為氣之母”,故治宜益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加減。方中黨參與熟地相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，協(xié)黨參益氣健脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地補(bǔ)益陰血，均為臣藥。佐以川芎活血行氣，使之補(bǔ)氣而不滯，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。上述人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，即四君子湯，健脾益氣和中；熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎，即四物湯，養(yǎng)血和血，使補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血。該病歷書寫規(guī)范、及時，中醫(yī)辨病辨證、理法方藥正確。住院醫(yī)師：XXX科主任：XXX2