左肩周炎(肩凝癥)病程記錄

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1、丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：204-2住院號：12930首次病程記錄2010年03月22日09:30病例特點:1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。2、主訴:左肩痛伴活動受限兩月，加重半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限，穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來我院就診，門診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無改變。4、既往史:既往有“慢性胃

2、炎”病史多年，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”病史，無手術(shù)外傷及輸、獻血史，無藥物及食物過敏史。5、體格檢查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°，臂叢牽拉試驗（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:2010.02.05于市人民醫(yī)

3、院行左肩關(guān)節(jié)X線、胸片檢查未見明顯異常。擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“左肩痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，6丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：204-2住院號：12930風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌

4、苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。3、中醫(yī)診斷:肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）4、西醫(yī)診斷依據(jù):1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3)?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。5、西醫(yī)鑒別診斷:與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動受限，臂叢牽拉試驗（+），不予考慮。6、西醫(yī)診斷:左肩周炎診療計劃:1）針灸科常規(guī)護理，清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常

5、規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補法，一日一次，每次留針30min，加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g黃芪30g秦艽20g當(dāng)歸20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g防風(fēng)12g桑枝12g威靈仙20g姜黃9g甘草9g上藥共14味，一日一劑，水煎服；6丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：204-2住院號：129305）針刀配合手法治療調(diào)節(jié)力學(xué)平衡；6）推拿理療舒筋通絡(luò)并指導(dǎo)患者功能鍛煉；7）根據(jù)病情調(diào)整治療

6、。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月23日09：00張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民；2、因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3、既往有“慢性胃炎”病史多年；4、查體：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°；5、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉、肝功能及左肩關(guān)節(jié)X線片、胸透未查見異常；6、舌淡苔薄白脈沉緊。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）患者以“左肩

7、痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符。西醫(yī)：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3)?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。6丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號：204-2住院號：12930三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“肝腎不足”

8、型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，