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《肩凝證(肩周炎)氣滯血瘀證病程記錄模塊.doc》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、韶關(guān)市中醫(yī)院病歷姓名XXX科室針推病床XX住院號(hào)XXXX病程記錄XXXX-XX-XX8:00主治醫(yī)師查房(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,無(wú)頭暈、胸悶,納可,夜寐差,二便調(diào)。體查:(左肩/右肩)關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛,尤以(左/右)三角肌、背闊肌壓痛明顯,關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫,(左肩/右肩)關(guān)節(jié)外展、后伸受限,(左/右)上肢無(wú)壓痛及麻木,肌力及肌張力正常,舌質(zhì)暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。今日XXX主治醫(yī)師詳問(wèn)病史、仔細(xì)檢體之后指示:一、目前診斷考慮:中醫(yī):肩凝證(氣滯血瘀),西醫(yī)診斷:左肩關(guān)節(jié)周圍炎,二、
2、予傳統(tǒng)推拿手法治療、針灸治療、拔罐治療、紅外線治療、低頻脈沖電、微波速效治療、中藥熏藥治療、小針刀治療,配合紅花針20ml或舒血寧針20ml+5%GS250ml中靜滴活血通絡(luò)。三、本病需與右肩部骨折相鑒別,右肩部骨折表現(xiàn)為:右肩部疼痛明顯,有明顯外傷史,可捫及骨擦音及異?;顒?dòng)。本證表現(xiàn)為:病史較長(zhǎng),無(wú)明顯外傷史,局部膚溫未見(jiàn)增高,右肩喙突處壓痛(+),右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。結(jié)合病史及X—ray片可予以鑒別。四、中藥以活血化瘀,行氣止痛為法,方用桃紅四物湯加減,藥物如下:桃仁15紅花6川芎10當(dāng)歸10赤芍15乳香10沒(méi)藥12五靈脂15香附10制草烏10郁
3、金10三七粉6雞血藤30飲片3劑,(XX/XX-XX/XX),每日一劑,溫服住院醫(yī)師:XXX主治醫(yī)師:XXXXXXX-XX-XX8:00科主任查房副主任醫(yī)師查房(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,無(wú)頭暈、胸悶,納可,夜寐差,二便調(diào)。體查:(左肩/右肩)關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛,尤以(左/右)三角肌、背闊肌壓痛明顯,關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫,(左肩/右肩)關(guān)節(jié)外展、后伸受限,(左/右)上肢無(wú)壓痛及麻木,肌力及肌張力正常,舌質(zhì)暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。今日XXXX科主任詳細(xì)查看病人后指示:一、中醫(yī):肩凝證(氣滯血瘀
4、),西醫(yī)診斷:左肩關(guān)節(jié)周圍炎二、2韶關(guān)市中醫(yī)院病歷姓名XXX科室針推病床XX住院號(hào)XXXX予傳統(tǒng)推拿手法治療、針灸治療、拔罐治療、紅外線治療、低頻脈沖電、微波速效治療、中藥熏藥治療、小針刀治療,配合紅花針20ml或舒血寧針20ml+5%GS250ml中靜滴活血通絡(luò)。三、患者中年女性,有右肩外傷史,因“右肩疼痛、活動(dòng)不利5天”入院,蓋因右肩勞損,經(jīng)絡(luò)瘀阻,氣血不通,經(jīng)隨氣行,絡(luò)隨血入,經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行通道,氣行則血行,氣滯則血阻,氣血不通,瘀阻脈絡(luò),不通則痛,舌質(zhì)暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀,故見(jiàn)右肩疼痛,活動(dòng)不利,四診合參,本病當(dāng)屬中醫(yī)“肩凝
5、證”范疇,證屬氣滯血瘀,治宜行氣活血,通絡(luò)止痛,本病病位在肩,病性屬實(shí)。四、本證應(yīng)與左肩關(guān)節(jié)骨折相鑒別,二者均可有肩痛及活動(dòng)不利,但后者有明顯外傷史,通過(guò)體查及左肩X線可鑒別。五、楊士瀛《仁齋直指方》有云:“氣為血之帥、血為氣之母”;“氣行則血行,氣滯則血瘀”。故治宜活血化瘀,行氣止痛,方用桃紅四物湯加減。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為君藥,力主活血化瘀;臣以甘溫之當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng),赤芍養(yǎng)血和營(yíng),增補(bǔ)血之力;川芎、乳香、沒(méi)藥、三七粉、制草烏活、雞血藤祛濕通絡(luò),溫經(jīng)行血,血行則氣行、調(diào)暢氣血,以助活血之功,是為佐藥;香附、郁金輔助行氣,是為使
6、藥。該病歷書寫規(guī)范、及時(shí),中醫(yī)辨病辨證、理法方藥正確。住院醫(yī)師:XXX科主任:XXX2