左肩周炎(肩凝癥)病程記錄

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1、柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名：王開容科室：中醫(yī)科床號：01住院號：201405080001入院記錄姓名：王開容職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：女住址：白馬8組年齡：46歲入院日期：2014-05-0815:52:19婚況：已婚發(fā)病節(jié)氣：籍貫：四川大竹病歷陳述者：本人民族：漢族主訴:右肩痛伴活動受限兩月，加重半月?，F(xiàn)病史:患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚，右肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限，穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今日來我院治療。既

2、往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”病史，無手術(shù)外傷及輸、獻血史，無藥物及食物過敏史?；橛罚阂鸦椋优^敏史：無藥物及食物過敏史。家族史：家族中無遺傳疾病史。望、聞、切診：患者右肩關(guān)節(jié)疼痛，，且屈伸不利，局部皮膚不紅，觸之不熱，平素喜暖怕涼，喜熱飲，腰膝酸痛，遇寒則痛加劇，得熱則緩晨起各關(guān)節(jié)發(fā)僵。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)體格檢查T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名：王開容科室：中醫(yī)科床號：01住院號：201405080001神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛

3、病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無畸形、壓痛。右肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，右肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°，臂叢牽拉試驗（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查:無中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“右肩痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年女患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通

4、則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。中醫(yī)診斷:肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）西醫(yī)診斷:右肩周炎醫(yī)師簽名：胡塬手簽5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名：王開容科室：中醫(yī)科床號：01住院號：201405080001首次病程記錄2014-05-0816:20患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚，右肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限，穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。近日來我院治療。中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“右肩痛伴活動受限”

5、為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年女患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。診療計劃:1）針灸科常規(guī)護理，清淡飲食；2）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補法，一日一次，每次留針30min，加TDP照射；3）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g黃芪30g秦艽20g當(dāng)歸20g川芎15g桂枝12g木香15g乳

6、香12g赤芍15g防風(fēng)12g桑枝12g威靈仙20g姜黃9g甘草9g一日一劑，水煎服；4）指導(dǎo)患者功能鍛煉：爬墻醫(yī)師簽名：胡塬手簽2014年05月10日08：55患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前右肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善。醫(yī)師簽名：胡塬手簽5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名：王開容科室：中醫(yī)科床號：01住院號：2014050800012014年05月13日08：40患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前右肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動基本正常，后背時覺肩前部稍疼痛，穿衣活動及夜間睡眠可，患者病情改善良

7、好，囑患者進一步加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：胡塬手簽2014年05月15日09：00患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)后背時覺肩前部輕微疼痛，穿衣活動便利，肩關(guān)節(jié)功能活動基本恢復(fù)，今日治愈出院。醫(yī)師簽名;胡塬手簽5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名：王開容科室：中醫(yī)科床號：01住院號：201405080001出院記錄姓名：王開容性別：女年齡：46歲入院時間：2014-05-0815:52:19出院時間：2014-05-1515:10:24住院天數(shù)7天入院診斷中醫(yī)診斷:肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）西醫(yī)診斷:右肩周炎

8、診療計劃1）針灸（溫針），手6經(jīng)經(jīng)絡(luò)推運加經(jīng)絡(luò)微針，常規(guī)護理，清淡飲食；2）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g黃芪30g秦艽20g當(dāng)歸20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g