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《左肩周炎(肩凝癥)病程記錄》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名:王開容科室:中醫(yī)科床號:01住院號:201405080001入院記錄姓名:王開容職業(yè):務(wù)農(nóng)性別:女住址:白馬8組年齡:46歲入院日期:2014-05-0815:52:19婚況:已婚發(fā)病節(jié)氣:籍貫:四川大竹病歷陳述者:本人民族:漢族主訴:右肩痛伴活動受限兩月,加重半月?,F(xiàn)病史:患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩周疼痛,為持續(xù)性鈍痛,疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚,右肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限,穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱,無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療,近半月感上癥明顯加重。今日來我院治療。既
2、往史:既往有“慢性胃炎”病史多年,否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”病史,無手術(shù)外傷及輸、獻血史,無藥物及食物過敏史?;橛罚阂鸦椋优^敏史:無藥物及食物過敏史。家族史:家族中無遺傳疾病史。望、聞、切診:患者右肩關(guān)節(jié)疼痛,,且屈伸不利,局部皮膚不紅,觸之不熱,平素喜暖怕涼,喜熱飲,腰膝酸痛,遇寒則痛加劇,得熱則緩晨起各關(guān)節(jié)發(fā)僵。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦數(shù)體格檢查T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名:王開容科室:中醫(yī)科床號:01住院號:201405080001神志清楚,精神欠佳,步入病房,疼痛
3、病痛苦面容,查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形,心肺腹未查見異常,脊柱無畸形、壓痛。右肩關(guān)節(jié)無畸形,局部膚色、膚溫?zé)o改變,右肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛,以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯,搭肩試驗(+),左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°,臂叢牽拉試驗(-)。生理反射正常存在,病理反射未引出。輔助檢查:無中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“右肩痛伴活動受限”為主癥入院,屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年女患,久居冷濕之地,勞汗當(dāng)風(fēng),風(fēng)寒濕邪侵襲機體,寒為陰邪,入于筋骨,癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛;濕為陰邪,其性粘滯,最易阻遏氣血津液的流通,不通
4、則痛,結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符,治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。中醫(yī)診斷:肩凝癥(風(fēng)寒濕痹)西醫(yī)診斷:右肩周炎醫(yī)師簽名:胡塬手簽5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名:王開容科室:中醫(yī)科床號:01住院號:201405080001首次病程記錄2014-05-0816:20患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩周疼痛,為持續(xù)性鈍痛,疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚,右肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限,穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱,無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療,近半月感上癥明顯加重。近日來我院治療。中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“右肩痛伴活動受限”
5、為主癥入院,屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年女患,久居冷濕之地,勞汗當(dāng)風(fēng),風(fēng)寒濕邪侵襲機體,寒為陰邪,入于筋骨,癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛;濕為陰邪,其性粘滯,最易阻遏氣血津液的流通,不通則痛,結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符,治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。診療計劃:1)針灸科常規(guī)護理,清淡飲食;2)針刺拔罐舒筋通絡(luò),活血止痛,取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法,手三里、曲池用補法,一日一次,每次留針30min,加TDP照射;3)中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒,方用蠲痹湯加減,處方如下:羌活15g黃芪30g秦艽20g當(dāng)歸20g川芎15g桂枝12g木香15g乳
6、香12g赤芍15g防風(fēng)12g桑枝12g威靈仙20g姜黃9g甘草9g一日一劑,水煎服;4)指導(dǎo)患者功能鍛煉:爬墻醫(yī)師簽名:胡塬手簽2014年05月10日08:55患者精神、睡眠欠佳,飲食、二便正常。目前右肩周疼痛較前減輕,夜間睡眠較前改善,肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善。醫(yī)師簽名:胡塬手簽5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名:王開容科室:中醫(yī)科床號:01住院號:2014050800012014年05月13日08:40患者精神、睡眠可,飲食、二便正常。目前右肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動基本正常,后背時覺肩前部稍疼痛,穿衣活動及夜間睡眠可,患者病情改善良
7、好,囑患者進一步加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名:胡塬手簽2014年05月15日09:00患者神情,精神、睡眠良好,飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)后背時覺肩前部輕微疼痛,穿衣活動便利,肩關(guān)節(jié)功能活動基本恢復(fù),今日治愈出院。醫(yī)師簽名;胡塬手簽5柏林鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)病歷姓名:王開容科室:中醫(yī)科床號:01住院號:201405080001出院記錄姓名:王開容性別:女年齡:46歲入院時間:2014-05-0815:52:19出院時間:2014-05-1515:10:24住院天數(shù)7天入院診斷中醫(yī)診斷:肩凝癥(風(fēng)寒濕痹)西醫(yī)診斷:右肩周炎
8、診療計劃1)針灸(溫針),手6經(jīng)經(jīng)絡(luò)推運加經(jīng)絡(luò)微針,常規(guī)護理,清淡飲食;2)中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒,方用蠲痹湯加減,處方如下:羌活15g黃芪30g秦艽20g當(dāng)歸20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g