接種北京市麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹減毒活疫苗知情同意書

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1、接種受種者姓名：北京市麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹減毒活疫苗知情同意書麻疹、流行性腮腺炎(簡稱腮腺炎)、風(fēng)疹都是由病毒引發(fā)的急性傳染病。病毒主要由空氣飛沫經(jīng)呼吸道傳播,可引發(fā)一系列疾病及并發(fā)癥，無免疫力的兒童及成人普遍易感。麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹減毒活疫苗（簡稱麻風(fēng)腮疫苗）可以有效的預(yù)防麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎。麻風(fēng)腮疫苗是國家免疫規(guī)劃規(guī)定要給兒童接種的疫苗。北京市接種的麻風(fēng)腮疫苗品種、作用、不良反應(yīng)、禁忌和注意事項(xiàng)如下：【疫苗品種】麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹減毒活疫苗?！咀饔谩款A(yù)防麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹三種傳染病?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)。在6～12天內(nèi)，個別人

2、可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解。可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，必要時可對癥治療。【接種禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；妊娠期婦女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者；患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后留觀30分鐘；出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需要特殊處理，必要時可赴醫(yī)院診治。為了保證安全有效地接種，請向醫(yī)務(wù)人員提供您的下列信息：□發(fā)熱□已知對疫苗任何成分，包括輔料以及抗生素過敏□患

3、急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、或處于慢性疾病發(fā)作期□有免疫功能缺陷、免疫功能低下、使用免疫抑制劑或免疫球蛋白等藥物□患未控制的癲癇或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病□處于妊娠期或哺乳期□家族和個人有驚厥史*□患慢性疾病*□過敏體質(zhì)者*○是○否○是○否○是○否*號表示本疫苗接種慎用情況○是○否○是○否○是○否○是○否○是○否○是○否------------------------------本欄由醫(yī)生填寫--------------------------------根據(jù)您提供的信息和目前的健康狀況，您此次麻風(fēng)腮疫苗接種○可以接種○不可以接種填表醫(yī)生：接種日期：_

4、_____年____月____日聯(lián)系電話：接種單位(蓋章)：-------------------------本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫---------------------------本人對上述信息已了解，提供資料屬實(shí)受種者簽名：或監(jiān)護(hù)人簽名：_____________監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親○父親○其他(請注明)_______________填表日期：______年____月____日本知情同意書一式兩份(家長或監(jiān)護(hù)人1份、接種單位1份)，請妥善保管2年北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一監(jiān)制