合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維

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1、合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維提要止咳祛痰藥治療的臨床思維：包括：(1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特點。(2)藥物：作用機理、藥動學(xué)/藥效學(xué)、療效、ADR和藥物相互作用等。(3)病人：生理和病理情況等。藥物治療臨床思維的要點：(1)藥物的選擇；(2)劑量、給藥途徑及療程；(3)觀察療效和不良反應(yīng)；(4)治療無效的原因?？人允且环N保護性反射。當(dāng)呼吸道或其他有關(guān)器官感受到刺激(如炎癥、異物)時，沖動傳至延髓咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)指揮效應(yīng)器(吸氣肌、咽肌等)，引起咳嗽，以排出呼吸道分泌物或異物，保持呼吸道的清潔和通暢。無痰的劇烈干咳或有痰而過于頻繁的咳嗽便成為一種癥狀，引起病人不適和痛

2、苦，并且影響學(xué)習(xí)、生活、工作和睡眠，應(yīng)當(dāng)使用止咳祛痰藥，以減輕咳嗽或使咳痰順暢。止咳祛痰藥治療的臨床思維包括思維基礎(chǔ)和思維要點兩部分。有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾病（支氣管炎）療效差：多種抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師有關(guān)咳嗽的新的認識涉及不同解剖部位：鼻、氣管、肺、胃、食道分屬不同?？疲汉粑⒏腥尽⒆儜B(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估治療咳嗽，需要一個科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的常癥狀．止咳祛痰藥是臨床醫(yī)師常用的藥物。如何正

3、確選擇，合理使用，以達到最好的治療效果，是每一位臨床醫(yī)生必須思考的問題。止咳祛痰藥治療的臨床思維的基礎(chǔ)是了解患者咳嗽的基本情況(了解病情)，了解患者的情況(了解病人)，了解止咳祛痰藥(了解藥物)：而止咳祛痰藥物治療的思維包括：藥物的選擇、劑量、用法、適應(yīng)證、禁忌癥，療效的觀察和不良反應(yīng)等。合理使用止咳祛痰藥治療的臨床思維基礎(chǔ)（一）咳嗽與咳痰1.定義及發(fā)病機制咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。咳嗽可以分為干咳和痰咳。干咳：急性干咳經(jīng)常發(fā)生在近期內(nèi)病毒感染并且累及下呼吸道，可兇刺激性氣體、粉塵異物、腫瘤、炎癥、出血等刺激；也可以是心血管疾

4、病的早期癥狀；也是胸膜疾病如胸膜炎、胸膜間皮瘤、外傷性氣胸的癥狀之一。咳痰：當(dāng)咽喉、氣管、支氣管和肺因各種因素如生物、物理、化學(xué)、過敏使黏膜或肺泡充血、水腫，毛細血管通透性增高和腺體杯狀細胞分泌增加漏出物、滲出物及黏液漿液、吸入的塵埃及組織壞死產(chǎn)物一起混合成痰因此，在治療多種咳嗽時常以祛痰為主。咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽慢性咳嗽原

5、因較多，可分為二類：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等2.臨床

6、表現(xiàn)及意義（1）咳嗽的時間和節(jié)律長期慢性咳嗽多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾?。煌蝗话l(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致；早晨咳痰的病人多見于慢性支氣管炎或支擴病人；支氣管哮喘和心衰引起的痙攣性咳嗽經(jīng)常發(fā)生在清晨或夜間體位變動時；因深呼吸激發(fā)的咳嗽，可能發(fā)生在肺纖維化或哮喘病人之中。（2）咳嗽的音色咳嗽伴聲音嘶啞，多見于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等；伴有金屬音調(diào)，多見于縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管瘤；連續(xù)劇烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲(雞嗚樣咳嗽)常見于百日咳和氣管受壓等；咳嗽伴有局限性哮嗚，多見于肺癌。伴有咯血，有肺癌、肺結(jié)核、支擴的可能。（3）痰的性狀和量急性呼吸道炎癥時痰量較少，咳

7、出物澄清，呈黏液樣；支擴、肺膿腫、支氣管炎時，痰量較多有時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象；慢支病人每天咳出的痰量較少，常為黏液樣，但感染時則變成黃色或綠色；大葉性肺炎咳出的痰呈膠凍狀鐵銹色；膿痰有惡臭氣味者，多見于梭狀菌、螺旋體及厭氧菌感染的患者；日咳數(shù)百毫升漿液泡沫樣痰，應(yīng)考慮支氣管肺泡癌；長期服用抗生素患者，出現(xiàn)痰白黏稠，難以咳出者提示有白色念珠菌感染可能。（一）治療原則咳嗽的治療分為病因性和非病因性治療。病因性治療主要采用針對引起咳嗽的病因或發(fā)病機制進行治療；非病因性治療，