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1、止咳祛痰藥的選擇江蘇省人民醫(yī)院急救中心仝瀚文主要內(nèi)容一、什么是痰?二、什么是咳嗽？三、止咳祛痰藥的分類(lèi)和作用機(jī)制四、止咳祛痰藥的合理應(yīng)用和原則一、什么是痰？人體的氣管和支氣管的黏液腺及杯狀細(xì)胞經(jīng)常分泌一些液體．用以濕潤(rùn)黏膜和粘附空氣中的灰塵及微生物（100ML/天）,隨著氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛不斷地向外扇動(dòng)，將分泌液運(yùn)到咽腔，再隨唾液吞咽進(jìn)入胃內(nèi)。呼吸道的分泌物分為兩層；許多酸性糖蛋白分子由雙硫鍵(-s-s)及電荷鍵連接在一起，形成凝膠網(wǎng)，即通稱的黏液，其中的蛋白質(zhì)通稱粘液蛋白。分泌物中總足或多或少含有來(lái)自死亡細(xì)胞和細(xì)菌的脫氧核糖恢酸D
2、NA，DNA可通過(guò)Ca2+與糖蛋白交聯(lián)，觸入到凝膠網(wǎng)中，DNA能抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的活性，使凝膠網(wǎng)不被分解而保持粘稠狀態(tài)。底層為水樣層，無(wú)黏性，纖毛仍能自由扇動(dòng)；外層為凝膠層，凝膠層雖然95％仍為水分，但因含有酸性糖蛋白而帶有黏性（含量有關(guān)）----------粘液痰液當(dāng)呼吸道受到刺激時(shí)，其分泌液的量增加，黏稠度的發(fā)生變化異物、病原微生物、各種炎癥細(xì)胞及壞死脫落的黏膜上皮細(xì)胞酸性糖蛋白Ca離子炎癥細(xì)胞的核破壞而產(chǎn)生的DNApH，酸性增加，堿性降低痰量、纖毛運(yùn)動(dòng)狀況，呼吸道表面的凝膠層和水樣層組成比例二、什么是咳嗽？？感受器(化學(xué)、牽張
3、）受刺激效應(yīng)器(咳嗽)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）（迷走神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖用祛痰藥物促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的盡快外排是治療氣道炎癥的重要輔助措施【1】【1】KishiokaC。Oksmotok，KimJ，etalRegulationofsecretionfrommuc0usandsr．】us(11iIltheexcisedferrettrachea[J]RespirPhysiol，2001．126(2)：163臨床上常見(jiàn)的引起咳嗽、咳痰的原因有以下幾種1）呼吸系統(tǒng)疾病，如感冒、咽
4、喉炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化和矽肺等；2）心血管疾病，如肺瘀血、肺水腫、肺栓塞和心包炎等；3）胸膜疾病，如氣胸、胸水、胸膜間皮瘤和胸部外傷等。三、止咳祛痰藥的分類(lèi)和作用機(jī)制感受器(化學(xué)、牽張）受刺激效應(yīng)器(咳嗽)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)）（迷走神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳嗽發(fā)生機(jī)制及鎮(zhèn)咳藥作用環(huán)節(jié)示意圖止咳藥的分類(lèi)1)中樞性止咳藥如可待因、右美沙芬，噴托維林(咳必清)等。2)周?chē)灾箍人幦绺什萘鹘唷⒛强啥?諾司咳平)等。3)兼性止咳
5、藥如苯丙哌林(咳福樂(lè))、噴托維林(咳必清)等。鎮(zhèn)咳平喘控制感染祛痰藥作用的關(guān)鍵點(diǎn)(1)改善痰液理化性質(zhì)，降低粘稠度。(2)恢復(fù)氣道上皮黏液正常結(jié)構(gòu)及纖毛清除功能。(3)抑制黏蛋白產(chǎn)生及分泌，減少高黏度粘液的生成(4)促使膿液中DNA的解聚。(5)抗炎癥，減少DNA的產(chǎn)生。按照作用機(jī)制的不同，祛痰藥分為兩大類(lèi)：1粘液分泌促進(jìn)藥（惡心性+刺激性祛痰藥）2痰溶解藥惡心性祛痰藥作用機(jī)理：刺激胃粘膜引起輕度的惡心，反射性的促進(jìn)支氣管腺體分泌增加。這類(lèi)藥物有氯化銨（痰咳清）、碘化鉀、愈創(chuàng)木酚、甘油醚等。臨床少用，大劑量可引起明顯的惡心和嘔吐，有肺出
6、血和胃腸疾病者慎用刺激性祛痰藥藥物對(duì)呼吸道黏膜有溫和的刺激作用,同時(shí)能濕潤(rùn)呼吸道，使痰液黏稠度降低而容易咳出，微弱的抗菌消炎作用。這類(lèi)藥物有桉葉油、安息香酊、松節(jié)油、愈創(chuàng)木酚等。這類(lèi)約物是加入熱水中作蒸汽吸入，臨床少用注意：防止呼吸道黏膜被蒸氣燙傷、刺激作用2粘痰溶解藥機(jī)理：使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度。粘痰溶解藥可分為四類(lèi)：（1）使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂(-s-s鍵)。代表藥：溴已新（必嗽平）：不良反應(yīng)偶見(jiàn)惡心、胃部不適，血清轉(zhuǎn)氨酶升高其代謝產(chǎn)物：氨溴索（沐舒坦）（2）通過(guò)藥物結(jié)構(gòu)中硫基--HS和粘蛋白的二硫鍵-S-S互換
7、作用，使粘蛋白分子裂解。代表藥有乙酰半胱氨酸（痰易凈）、羧甲司坦等。乙酰半胱氨酸（痰易凈）本藥有特殊的蒜臭味，可致惡心嘔吐對(duì)呼吸道有刺激性，加用腎上腺素可以避免。支氣管哮喘者慎用。（3）酶制劑，也能使痰粘稠度降低?？梢允鼓撔蕴抵械腄NA分解．膿性痰的黏度迅速下降，代表藥有脫氧核糖核酸酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等（4）表面活性劑。水溶液霧化吸入可降低痰液表面張力，從而降低痰的粘度。代表藥：泰洛沙泊。四、止咳祛痰藥的合理應(yīng)用和原則1癥狀的評(píng)估(I)痰量的多少：痰量多，多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張及肺膿腫(2)痰的顏色：黃色或淡黃色的痰多揭示呼吸道有細(xì)胞性感
8、染，多見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎癥；痰中帶血，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌；鐵銹色痰，多于大葉性肺炎；黑色痰則見(jiàn)于煤炭工人和燒鍋爐的工人(3)痰液形態(tài)是稀薄還是粘稠，稀薄痰液見(jiàn)于慢性支氣管炎和支氣管哮喘。；黏
