中晚期肝癌治療方法的選擇.doc

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1、中晚期肝癌治療方法的選擇【關(guān)鍵詞】肝腫瘤·手術(shù)·介入治療·肝移植　肝癌是全球第五、我國(guó)第二常見的癌癥，全球50%以上的肝癌發(fā)生在我國(guó)，最主要的病因是慢性乙、丙型肝炎（約占80%）。肝癌是高侵襲性的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時(shí)已至中晚期，腫瘤已長(zhǎng)得很大，屬大肝癌或巨大肝癌，其主要癥狀為右上腹疼痛、上腹脹滿、乏力、消瘦，甚至出現(xiàn)腹水、黃疸。只有10%～30%晚期肝癌患者能接受根治性切除手術(shù)，整體預(yù)后很差，平均生存時(shí)間只有3個(gè)月左右［１］。因此，加強(qiáng)肝癌的早期診斷，提高中晚期肝癌的治療效果，是當(dāng)前肝臟外科臨床工作的重點(diǎn)。1　手術(shù)治療方法選擇　　中晚期肝癌首選手術(shù)為主的綜合治療。常用

2、的手術(shù)治療方法有根治性肝切除、姑息性肝切除、術(shù)中射頻消融、術(shù)中氬氦刀冷凍、術(shù)中肝動(dòng)脈和門靜脈化療泵置入、二期切除、肝移植等。1.1　根治性肝切除術(shù)　手術(shù)指征：1）單發(fā)的向外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%（可通過CT或MRI測(cè)量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織≥30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上。2）多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)＜3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)［２］。需要指出的是癌結(jié)節(jié)局限于肝臟并不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證，肝癌的多中心起源、癌結(jié)節(jié)鄰近肝內(nèi)大的血管及膽管、并存的肝硬化導(dǎo)致的肝功能不全均影響根治性切除效果。1.2　姑息

3、性肝切除術(shù)　適應(yīng)證：1）多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)3～5個(gè)，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；2）多發(fā)性肝癌，局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；3）位于肝中央?yún)^(qū)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；4）肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝癌可切除，應(yīng)切除腫瘤的同時(shí)，行肝門部淋巴結(jié)清除；5）周圍臟器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝癌可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除；遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)［２］?！　‰S著對(duì)肝癌病理認(rèn)識(shí)的深化，初步確定的合理手術(shù)切緣標(biāo)準(zhǔn)是：1）肝癌直徑＜5cm

4、，切緣應(yīng)＞2cm；2）肝癌直徑5～10cm，切緣應(yīng)＞1cm；3）肝癌直徑＞10cm，切緣應(yīng)＞0.5cm。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的肝切除，90%以上可達(dá)到切緣無癌細(xì)胞殘留［３］。因此，在術(shù)中盡可能保留更多肝臟組織，既提高了手術(shù)安全性，又有利于術(shù)后康復(fù)及疾病的后續(xù)治療。1.3　術(shù)中射頻消融治療　19995年Jiao等［4］率先報(bào)道射頻消融可用于治療肝切除術(shù)中對(duì)側(cè)肝葉存在的無法切除的小腫瘤塊，這種新的治療策略增加了原來認(rèn)為不能切除的肝癌的外科切除的可能性。基本原理是射頻電極針周圍產(chǎn)生的高頻射頻波能激發(fā)組織震蕩，摩擦產(chǎn)熱，溫度可達(dá)60～110℃，使瘤灶發(fā)生凝固壞死。另外，經(jīng)高溫作用滅活后的腫瘤組織，其細(xì)胞免

5、疫表型發(fā)生變化，具有了疫苗作用，從而提高機(jī)體的免疫能力，也可發(fā)揮特殊的抗腫瘤作用。術(shù)中應(yīng)用射頻消融治療可在切除較大肝癌病灶的同時(shí)處理不同位置的較小病灶，避免了全行手術(shù)切除可能引起的術(shù)后肝功能衰竭。對(duì)于腸道腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移的患者可在行腸道手術(shù)時(shí)應(yīng)用射頻消融處理肝臟轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)中定位更加準(zhǔn)確。腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移往往為多發(fā)，術(shù)前很難發(fā)現(xiàn)小的轉(zhuǎn)移灶，因而術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，可在術(shù)中射頻毀損已知病灶時(shí)留置肝動(dòng)脈化療泵，術(shù)后行肝動(dòng)脈化療以防止復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，射頻治療毀損的體積與腫瘤周圍血流的多少關(guān)系密切，可于術(shù)中短時(shí)間阻斷肝臟血流從而加大毀損體積，但對(duì)大血管并不會(huì)造成損害［５］。位于肝靜脈與下腔靜脈間的肝癌，手

6、術(shù)常常不能徹底切除，斷面難以做到無癌殘留時(shí)可以行射頻治療，血流可迅速帶走熱量而避免血管內(nèi)皮損害，亦可達(dá)到腫瘤組織徹底凝固壞死的目的。但因大膽管內(nèi)的膽汁流動(dòng)較慢，不能耐受高溫?fù)p害而會(huì)引起膽瘺，因此對(duì)鄰近肝門區(qū)的肝癌不宜行射頻治療。1.4　術(shù)中氬氦刀冷凍治療　氬氦刀為一種有數(shù)個(gè)能單獨(dú)或組合使用的熱絕緣中空超導(dǎo)刀，刀頭中空，高壓氬氣在刀尖形成快速低溫（可達(dá)-140℃），將細(xì)胞迅速冷凍成冰球，然后通入氦氣迅速回暖，在溫度從-40℃回升到-20℃的過程中，冰球發(fā)生膨脹爆裂。驟冷驟熱的過程使細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成、細(xì)胞脫水、電解質(zhì)毒性濃縮及微血管破裂造成缺氧等聯(lián)合作用導(dǎo)致靶區(qū)細(xì)胞死亡，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺滅作用

7、。主要適用于：1）巨塊型或彌漫型肝癌，無法手術(shù)切除病灶者；2）肝癌主瘤切除后，余肝或切緣有殘余癌者；3）復(fù)發(fā)性肝癌，因余肝小，切除后肝功能可能失代償者；4）轉(zhuǎn)移性多發(fā)小肝癌者。1.5　術(shù)中肝動(dòng)脈和門靜脈化療泵置入　對(duì)于經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)肝癌無法行根治性切除或切除腫瘤未能達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)者，可術(shù)中插管至肝動(dòng)脈、門靜脈，并將化療泵體埋入切口附近上腹部皮下組織，以備術(shù)后化療栓塞之用。行術(shù)中肝動(dòng)脈、門靜脈插管，一方面可以實(shí)現(xiàn)插管準(zhǔn)