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1、妊娠晚期出血PlacentalAbruption胎盤早剝教學(xué)要求：1、了解胎盤早剝的病因2、熟悉胎盤早剝發(fā)病機(jī)理及其臨床表現(xiàn)3、熟悉胎盤早剝對母兒的危害性及早處理的重要性4、掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理原則病例王某，22歲，孕32周，G1P0，因腹部遭外力撞擊后腹痛2小時陰道少量出血入院。查體：貧血貌，血壓80／50mmHg，心率120次／分，子宮較孕月大，張力高，質(zhì)硬，有壓痛，胎位、胎心不清。化驗檢查：血紅蛋白60g／L。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝(plac
2、entalabruption)發(fā)病率:國外1%-2%國內(nèi)0.46%-2.1%定義胎盤早剝病因機(jī)械性因素外傷、臍帶過短受牽拉、羊膜腔穿刺子宮靜脈壓突然升高長時間仰臥位血管病變重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變子宮體積驟然縮小雙胎、羊水過多胎盤早剝近年來發(fā)現(xiàn)的高危因素:吸煙、濫用可卡因、代謝異常、血栓傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝史病理:底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。以病理類型將胎盤早剝分為三種類型：外出血—顯性剝離(revealedabruption)內(nèi)出血—隱性剝離(concealedabruption
3、)子宮胎盤卒中混合性出血(mixedbleeding)病理變化及胎盤早剝類型胎盤早剝外出血—顯性剝離(revealedabruption)若底蛻膜出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床癥狀，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。若底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開胎盤邊緣并沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，稱為顯性剝離或外出血。內(nèi)出血—隱性剝離(concealedabruption)若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱為隱性剝離(conce
4、aledabruption)或內(nèi)出血?；旌闲猿鲅?mixedbleeding)由于子宮內(nèi)有妊娠產(chǎn)物存在，子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血，血液不能外流，胎盤血腫越積越大，子宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度時，血液終會沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，稱為混合性出血(mixedbleeding)偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。子宮胎盤卒中又稱為庫弗萊爾子宮胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈紫藍(lán)色瘀
5、斑，子宮胎盤卒中又稱為庫弗萊爾子宮胎盤早剝根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，Sher將胎盤早剝分為3度Ⅰ度:剝離面積小,輕微腹痛,貧血不明顯子宮軟,大小與妊娠周數(shù)相符胎位清,胎心好胎盤母面凝血塊及壓跡臨床表現(xiàn)胎盤早剝Ⅱ度:剝離面1/3左右,突發(fā)的持續(xù)腹痛,疼痛程度與胎盤后積血成正比貧血程度與陰道流血不符宮底升高,胎盤附著處壓痛明顯,宮縮有間歇胎位可捫及,胎兒存活臨床表現(xiàn)胎盤早剝Ⅲ度:剝離面>1/2,休克癥狀子宮硬如板狀,宮縮間歇時不能松弛胎位不清,胎心消失Ⅲa---無凝血功能障礙Ⅲb---有凝血功能障礙胎盤早剝臨床表現(xiàn)1．病史：重度子癇前期
6、、高血壓、外傷史2.臨床癥狀、體征3．輔助檢查：B超見胎盤后方液性暗區(qū)，有一定局限4．化驗檢查：血常規(guī)、凝血功能、腎功、重型查DIC篩選試驗及纖溶確診試驗胎盤早剝診斷輕型與前置胎盤鑒別：結(jié)合病史，通過B超檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。重型與先兆子宮破裂鑒別重型胎盤早剝：起病急，劇烈腹痛，胎心變化，內(nèi)出血休克等表現(xiàn)可與先兆子宮破裂混淆，但常有妊娠期高血壓疾病史或外傷史，子宮呈板狀硬，無病理縮復(fù)環(huán)，胎位不清B超檢查常有胎盤后血腫。先兆子宮破裂：產(chǎn)程長，有梗阻性難產(chǎn)因素，病理縮復(fù)環(huán)，下腹部壓痛，胎心異常和血尿。鑒別診斷胎盤早剝
7、1．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見原因，伴有死胎時約1/3患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為出血，一旦發(fā)生DIC，病死率高，應(yīng)積極預(yù)防。2．產(chǎn)后出血胎盤早剝發(fā)生子宮胎盤卒中時，影響子宮肌層收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC,產(chǎn)后出血的可能性更大且難以糾正，大量出血導(dǎo)致休克，多臟器功能衰竭、垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。3．急性腎功能衰竭主要原因是大量出血使腎灌注嚴(yán)重受損，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出血急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等。腎血管痙攣也影響腎血流量
8、。4.羊水栓塞胎盤早剝時，羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管導(dǎo)致羊水栓塞。并發(fā)癥胎盤早剝對母兒影響胎盤早剝對母嬰影響極大。對母親影響：貧血剖宮產(chǎn)率產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高對胎兒影響：胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、
